Obrazowanie bólu pachwiny u sportowców: wzorce uszkodzeń w MRI i różnice między płciami

Wstęp 

Ból pachwiny u sportowców o róż­nym stopniu zaawansowania, od wyczynowych zawodników do „weekendowych wojowników” jest powszechny i może być bardzo uciążliwy¹. Występuje praktycz­nie we wszystkich dyscyplinach sportowych, jednak uważa się, że jest bardziej powszechne w spor­tach o zmiennym tempie ruchu i tych, które wymagają wyko­pów². Czas spowodowany bólem pachwiny może być znaczący, co ma szczególny wpływ w sferze zawodowej, gdzie kariera może być zagrożona³.

Przyczyna bólu pachwiny często jest trudna do rozpoznania i leczenia, co stanowi problem dla lekarza sportowego. Do powstania bólu pachwiny mogą przyczynić się urazy występujące w dużej okolicy anatomicznej, obejmujące złożone, wzajemnie powiązane struktury, a często patologie mogą współistnieć⁴. Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) jest podstawowym badaniem w bólu pachwiny ze względu na niezrównaną możliwość oceny tkanek miękkich, która może być kluczowa dla dokładnej diagnozy, umożliwiając prawidłową i terminową interwencję⁵.

Celem naszego badania było dokonanie przeglądu dużej liczby badań MRI przeprowadzonych w celu zbadania bólu pachwiny u sportowców na wszystkich poziomach zaawansowania i określenie najczęstszych objawów i potencjalnych przyczyn bólu. Naszym celem było zbadanie czy poszczególne elementy były często spotykane w powiązaniu ze sobą i czy istniały wyraźne różnice między płciami.

Anatomia

Pachwina nie posiada formalnej definicji anatomicznej, dla potrzeb niniejszego opracowania można przyjąć, że jest to obszar obejmujący spojenie łonowe, proksymalną część przedziału przywodzicieli ud oraz obustronne okolice pachwinowe. Patologie występujące w oddaleniu od tej okolicy mogą również przyczyniać się do powstania i objawiać się bólem pachwiny, jednak w szczególności dotyczy to urazów stawu biodrowego⁶.

Trzony kości łonowych obustronnie połączone są włóknistą tarczą stawową, tworząc staw, który jest otoczony torebką włóknistą. Centralny dysk stawowy zawiera małą, fizjologiczną szczelinę wypełnioną płynem. Spojenie łonowe pomaga zapewnić stabilność miednicy⁷.

Mięsień prosty brzucha pełni funkcję ważnego stabilizatora ściany brzucha. Obustronnie głowy przyśrodkowa i boczna dystalnie zwężają się do ścięgna, które powstaje na przedniej części kości łonowej w okolicy spojenia łonowego. Co ważne, ścięgno to jest połączone z sąsiadującymi z nim początkami ścięgien mięśnia przywodziciela długiego, tworząc wspólną strukturę, określaną czasem jako kompleks przedłonowy (pre-pubic aponeurotic complex) lub PPAC. PPAC może być zidentyfikowany na obrazach strzałkowych MR jako przylegający do kości łonowej w kierunku przednim⁸.

Mięsień przywodziciel długi pomaga stabilizować miednicę podczas chodu i przytrzymuje udo. Mięśnie przywodziciel (adductor) i smukły (gracilis) zaczynają się nieco niżej w dolnej części spojenia łonowego i więzadła łonowego. Ścięgna te są w różny sposób połączone ze sobą. Mięsień grzebieniowy (pectineus) przyczepia się do górnego zarysu grzebienia łonowego, leżąc bezpośrednio po bocznej stronie części mięśnia prostego brzucha.

Anatomia okolicy pachwiny i spojenia łonowego jest złożona, jednak dokładne poznanie elementów wchodzących w jej skład i ich zależności strukturalnych jest niezbędne do zrozumienia mechanizmu różnych rodzajów urazów pachwiny i dokładnej interpretacji obrazu w badaniu MRI.

Staw biodrowy jest wysoce ruchomym, kulisto-panewkowym stawem pomiędzy głową kości udowej a panewką w kości biodrowej. Błona maziowa jest strukturą włóknistą, która zwiększa wytrzymałość i stabilność stawu. Torebka włóknista otacza staw biodrowy, przyczepiając się do brzegów błony więzadła poprzecznego w obrębie wcięcia panewki oraz linii międzykostnej. Biodro może być narażone na różne urazy w populacji sportowców i musi być zawsze brane pod uwagę przy ocenie bólu pachwiny⁹.

Wyniki

Łącznie 470 sportowców poddano badaniu MRI w celu zbadania bólu pachwiny w okresie objętym badaniem. Czterdzieści sześć było kobietami, i 424 mężczyzn. Zakres wieku wynosił 16-49 lat, przy średniej wieku 24,9 lat. Kobiety były istotnie starsze niż mężczyźni.

W częstości występowania poszczególnych urazów występują istotne różnice między płciami. Zmiany zwyrodnieniowe kości łonowej występowały znacznie częściej u kobiet, a średnia wieku kobiet w badaniu była wyższa (29,5) niż mężczyzn (24,6), co może być czynnikiem sprzyjającym. U kobiet istotnie rzadziej występowały urazy mięśnia prostego brzucha, przywodziciela długiego, przywodziciela krótkiego i stawu biodrowego. U kobiet rzadziej występował obrzęk kości łonowej, a częściej «inne» objawy, jednak tendencje te nie osiągnęły istotności statystycznej. W badaniu bólu pachwiny nie odnotowano istotnych ustaleń w porównaniu z 20,9% sportowców płci męskiej.

Dyskusja

Wyniki pokazują znaczące różnice w zależności od płci zarówno w schematach leczenia jak i mechanizmach urazu u sportowców z bólem pachwiny. Stosunek kobiet do mężczyzn skierowanych w okresie badania wynosił 1:92. Jest to duża rozbieżność w porównani z różnicami między płciami w spo­rcie i ćwiczeniach w Irlandii, gdzie różnica między płciami wynosiła zaledwie 3% w 2019 roku¹¹. Podobne duże badania obrazowania w kie­runku sportowego bólu pachwiny w skali międzynarodowej wykazują podobne rozbieżności, na przykład w pracy Zoga i wsp. stwierdzono stosunek 1:19,119, co sugeruje, że zjawisko to nie jest rzadkie. 

W systematycznym przeglądzie urazów pachwiny w sporcie wyczy­nowym stwierdzono, że u mężczyzn częstość występowania urazów pachwiny jest znacznie większa niż u kobiet, a różnice w licz­bie skierowań mogą częściowo odzwierciedlać większe obciążenie tymi urazami u sportowców płci męskiej². Jako możliwe wyjaśnienie tego stanu rzeczy zaproponowano kilka różnic anatomicznych. Szersza miednica kobiet powoduje bardziej skośny kąt działania przywodzicieli krótkich u kobiet, co może zmniej­szać siłę trakcyjną wywieraną na ich wierzchołkach¹². Może to być przyczyną mniejszego naderwania mięśnia przywodziciela u kobiet. Istnieją również dowody na to, że morfologia typu Cam-type impin­gement stawu biodrowego (w której dochodzi do nadmiernego tworze­nia się kości w przednio-bocznej części połączenia głowy kości udowej z szyjką) występuje częściej u mężczyzn¹³, co może predyspo­nować sportowców płci męskiej do wystąpienia uszkodzeń błony maziowej, objawiających się bólem pachwiny. 

Dodatkowym czynnikiem, który należy rozważyć, jest możliwość wystąpienia nieświadomych uprze­dzeń związanych z płcią u osób kierujących na leczenie. Różnice między płciami zostały wcześniej wykazane w różnych specjalno­ściach. Pomimo, że choroba zwy­rodnieniowa stawów występuje częściej u kobiet, są one rzadziej poddawane artroplastyce stawu^{14, 15}. Kobiety również rzadziej były kierowane na badania obrazowe z powodu przewlekłego bólu stawu nadgarstkowego¹⁶. Dokładne oko­liczności dotyczące decyzji o skiero­waniu danego pacjenta na badania obrazowe są oczywiście niemożliwe do ustalenia; należy jednak uznać możliwość wystąpienia systemowej ukrytej stronniczości. Tylko dzięki świadomości różnic między płciami w wykorzystaniu badań obrazowych możemy mieć nadzieję na osiągnię­cie bardziej sprawiedliwych standar­dów w przyszłości. 
W przeszłości diagnoza bólu pachwiny stanowiła istotny dylemat dla lekarzy. Jest to spowodowane wieloma czynnikami, ponieważ objawy mogą być słabe i trudne do określenia, anatomia jest złożona – jak wspomniano we wstępie – obej­muje wiele powiązanych ze sobą struktur, a ból może być kierowany z innych okolic, a nie pochodzić z pachwiny. Czynniki te prawdopo­dobnie przyczyniły się do często mylącego i nieprecyzyjnego nazew­nictwa stosowanego w opisie spor­towego bólu pachwiny; na przykład „pachwina Gilmore’a”, „przepuklina sportowca” i „sportowa bolesność łonowa»¹⁷. 

Twierdzimy, że włączenie rezo­nansu magnetycznego może skutkować zwiększeniem trafności diagnostycznej poprzez dokładniej­szą lokalizację patologii. Kategorie, które przypisaliśmy do wyników badania MRI, ściśle odpowiadają jednostkom opisanym w oświad­czeniu z Doha¹⁸. Warto zauważyć, że typowy protokół MRI dla bada­nia bólu w pachwinie nie obejmuje dedykowanego obrazowania stawów lub osiowego skośnego obrazowa­nia biodra, dlatego możliwe jest, że pewne patologie dotyczące stawu biodrowego – w szczególności rozerwania błony maziowej – mogą zostać pominięte i w związku z tym mogą być niewłaściwie leczone. 

Mikrouszkodzenie w miejscu połączenia mięśnia prostego brzucha z przywodzicielem długim opisał w 2008 roku Zoga¹⁹. Kla­sycznie, jest to związane z objawem rozszczepu górnego, z liniową hiperintensywnością ruchu widoczną na dolnym brzegu gałęzi łonowej²⁰. Uszkodzenie kompleksu mięśnia prostego brzucha i przywodziciela długiego jest uważane za ściśle związane z jednostką kliniczną „przepuklina sportowca” lub tym, co obecnie znane jako ból pachwiny związany z pachwiną, ze względu na bliską obecność pierścienia pachwi­nowego powierzchownego. 

Podobne mikrouszkodzenie w miejscu przyczepu przywodzi­cieli krótkich objawia się w MRI jako wtórny objaw rozszczepienia, z hiperintensywnością sygnału roz­ciągającą się wzdłuż dolnego brzegu gałęzi łonowej²¹. 

Uszkodzenie przywodzicieli krót­kich Osteitis pubis było kolejnym powszechnie stosowanym terminem w opisie bólu pachwiny, jednak nie ma spójności i konsensusu co do jego definicji oraz tego, czy stanowi on jednostkę radiologiczną czy kliniczną. W porozumieniu z Doha opisano ból pachwiny związany z okolicą spojenia łonowego¹². W badaniach obrazowych określono obrzęk kości łonowej lub zmiany zwyrodnieniowe w obrębie spoje­nia łonowego. Definicję obrzęku kości łonowej oparliśmy na definicji Zoga i wsp. jako obrzęk obejmujący spojenie łonowe i rozciągający się od przodu do tyłu.¹³; nie uwzględniono w niej ogniskowego obrzęku przy przyczepach mięśniowych. Czę­stość występowania obrzęku kości łonowej zarówno w objawowej, jak i bezobjawowej populacji spor­towców jest w literaturze bardzo zróżnicowana (0-72% w przeglądzie systematycznym²²). 
Wcześniej wyrażano obawy dotyczące możliwości błędnej interpretacji wyników badań obra­zowych w MRI w kontekście bólu pachwiny u sportowców, a zmiany związane z aktywnością fizyczną z pewnością mogą być zauwa­żone w populacji bezobjawowych sportowców, zwłaszcza zmiany w postaci obrzęku kości łonowej²⁴. Nie ma jednak wątpliwości, że MRI – w połączeniu z oceną kliniczną – ma kluczowe znaczenie dla dokładnej diagnostyki. Wyniki badań obrazo­wych dotyczące bólu w pachwinie są znacznie częstsze w objawowej populacji sportowców niż w dopaso­wanych kohortach bezobjawowych i wykazują silną zgodność z bada­niem fizykalnym. 

Podsumowując, opisujemy wyniki badania MRI u dużej grupy sportowców skierowanych na badanie z powodu bólu pachwiny. Ból pachwiny stanowił dylemat diagnostyczny, jednak precyzyjna anatomiczna klasyfikacja urazów, połączona z ostatnio zaktualizo­waną kategoryzacją kliniczną, może usprawnić proces oceny. Istnieją znaczące różnice w częstości występowania pewnych schematów urazów u kobiet i mężczyzn. Kobiety są w znacznym stopniu niedosta­tecznie badane i uwzględniane; jest to prawdopodobnie zjawisko wie­loczynnikowe; należy jednak wziąć pod uwagę możliwość nieświado­mego błędu lekarza prowadzącego. 

Żródło: Irish Journal of Medical Science (1971 – ) Published online: 16 August 2022 https://doi. org/10.1007/s11845-022-03126-3 
(C) 2022 The Authors 
Adaptacja: Klaudia Gregorczyk 
Na podstawie licencji CC BY 
(http://creativecommons.org/ licenses/by/4.0/)