Urazy więzozrostów – leczenie i rehabilitacja

Urazy więzozrostów lub "wysokie skręcenia stawu skokowego" nie są tak częste jak urazy aspektu bocznego stawu skokowego (urazy inwersyjne). Niemniej jednak często wiążą się one z bardziej skomplikowanym obrazem długotrwałego bólu i przebiegiem niepełnosprawności, wpływając na zdolność sportowca do powrotu do pełnej formy. Wydaje się, że liczba urazów więzozrostów wzrasta, co może częściowo wynikać z lepszej świadomości i umiejętności identyfikacji urazu. 

Urazy więzozrostów są uważane za jedne z najtrudniejszych do leczenia kontuzji sportowych, a rehabilitacja często trwa ponaddwukrotnie dłużej niż w przypadku izolowanego zwichnięcia z uszkodzeniem więzadeł strony bocznej stawu skokowego. Najczęstszą przyczyną przewlekłej dysfunkcji stawu skokowego, utrzymującej się sześć miesięcy po urazie stawu skokowego, są urazy więzozrostów. Z tego powodu należy wiedzieć, jak najlepiej prowadzić leczenie i rehabilitację więzozrostów, aby zminimalizować czas stracony przez sportowca i zoptymalizować funkcjonalność stawu skokowego i jego przygotowanie do powrotu do pełnej aktywności sportowej.

Urazy więzozrostów - interwencje chirurgiczne

Tradycyjnie urazy więzozrostów wyższego stopnia leczy się chirurgicznie, przy czym najczęściej stosowaną metodą jest stabilizacja za pomocą śrub (75% przypadków). Stwarza to problemy dla sportowców, ponieważ śruby wymagają usunięcia (w 68% przypadków) między 3. a 6. miesiącem po ich zamocowaniu, co potencjalnie opóźnia rehabilitację i powrót do sportu. Stabilizacja za pomocą śrub może prowadzić do nieprawidłowości nawet w 39% przypadków, powodując przewlekłą niestabilność i utrzymywanie się objawów. Niestabilny więzozrost zaopatrzony chirurgicznie zwykle potrzebuje 4–6 miesięcy, aby możliwy był bezpieczny powrót do sportu¹.

Obecnie opracowano nowatorskie podejście chirurgiczne do leczenia więzozrostu za pomocą elastycznego zespolenia Tight-Rope. Polega ono na założeniu w obrębie strzałki i piszczeli od dwóch do czterech implantów korowych typu endobutton i owinięciu wokół nich rodzaju linki z niewchłanialnego materiału, która zapewnia półsztywne, jednocześnie wystarczająco elastyczne mocowanie. Rozwiązanie to ma wiele zalet w porównaniu z tradycyjnym mocowaniem na śruby.

Zalety leczenia więzozrostu za pomocą elastycznego zespolenia Tight-Rope:

• pozwala na niewielki fizjologiczny ruch biomechaniczny w obrębie więzozrostu (brak ryzyka pęknięcia śrub z powodu naprężeń tkankowych);
• rzadko wymaga reoperacji w celu usunięcia stabilizacji; 
• zapewnia znacznie lepszą redukcję anatomiczną oraz pozwala na wcześniejszy powrót do obciążeń, rehabilitacji i docelowo do sportu^1,2.

Sposób prowadzenia rehabilitacji po operacji z zastosowaniem stabilizacji za pomocą śrub lub systemu Tight-Rope jest kontrowersyjny i dotychczas nie wypracowano zgody co do optymalnego schematu leczenia³. Większość planów postępowania obejmuje okres unieruchomienia i ograniczonego obciążania, przywracanie fizjologicznego zakresu ruchomości, siły i propriocepcji, a na końcu wdrażanie ćwiczeń specyficznych dla sportu przed powrotem do udziału w zawodach^3,4.

Powrót do prób bezpośredniej naprawy więzozrostów odzwierciedla usiłowanie usunięcia wad stabilizacji za pomocą śrub i wyizolowanych konstrukcji typu suture-button. Wykazano, że pod względem biomechanicznym anatomiczna naprawa więzadła jest tak samo wytrzymała jak stabilizacja więzozrostu za pomocą śrub⁵. Jakość redukcji więzozrostu wydaje się głównym czynnikiem poprawy wyników klinicznych po urazie omawianej struktury⁵. Należy jednak zadać sobie pytanie, czy możliwe jest uniknięcie ryzyka związanego z operacją, jeżeli uraz będzie leczony zachowawczo, z utrzymaniem wszelkich zasad ostrożności. Podejmując decyzję o wdrożeniu planu postępowania, należy skorelować prezentację kliniczną z wynikami badań obrazowych. Nie trzeba zanadto się spieszyć, ponieważ niektóre urazy wyższego stopnia można z powodzeniem leczyć zachowawczo^6,7.

Urazy więzozrostów - rehabilitacja

Europejskie Towarzystwo Traumatologii Sportowej, Chirurgii Kolana, Artroskopii Stawu Skokowego i Stopy ESSKA-AFAS (European Society for Sports Traumatology, Knee Surgery and Arthroscopy Ankle and Foot Associates) przedstawiło zalecenia dotyczące usprawnienia postępowania klinicznego u pacjentów z izolowanym (bez złamań) ostrym urazem więzozrostu⁸.

Leczenie niechirurgiczne więzozrostów jest zalecane w przypadku stabilnych zmian stawu skokowego i obejmuje:

• trzy tygodnie bez obciążania,
• gips poniżej kolana,
• odpoczynek i lód, a następnie
• ćwiczenia proprioceptywne.

W przypadku niestabilnych zmian zaleca się operację. W celu tymczasowego ustabilizowania połączenia pomiędzy dystalnym końcem piszczeli i strzałki zaleca się śrubę więzozrostową (syndesmotic screw). Rozwiązanie typu Suture-button można uznać za realną alternatywę dla śruby pozycjonującej. Częściowe obciążanie jest dozwolone sześć tygodni po operacji⁸.

Dokładne zakresy poszczególnych protokołów rehabilitacyjnych różnią się od siebie w zależności od badania, na podstawie którego były opracowywane, niejednakowych potrzeb funkcjonalnych osób uczestniczących w badaniach, ich wymagań związanych z uprawianą dyscypliną sportu, techniki przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego i protokołu pooperacyjnego wdrożonego przez chirurgów. Rehabilitacja po operacji przebiega według tych samych kroków i zasad co leczenie zachowawcze, jednak jej rozpoczęcie jest opóźnione z powodu dłuższego okresu unieruchomienia i zmniejszonego obciążania.

Dobre wyniki przynosi nieoperacyjne leczenie stabilnych urazów więzozrostów stopnia I i IIa. W przypadku tego rodzaju urazów zalecany jest początkowy odpoczynek, stosowanie chłodzenia i unieruchomienie w bucie ortopedycznym lub gips oraz odciążenie przez 5 do 7 dni celem złagodzenia obrzęku i początkowego stanu zapalnego. Następnie przez 1 do 2 tygodni wprowadza się częściowe obciążenie, a fizjoterapia koncentruje się na odbudowie propriocepcji i ćwiczeniach przywracających zakres ruchomości. W następnym etapie przechodzi się do pełnego obciążenia i wzmacniania. Możliwość wykonywania podskoków na jednej nodze przez 30 sekund jest dobrym znakiem powrotu do sprawności. Taka sytuacja jest zwykle obserwowana pomiędzy 6. a 8. tygodniem po urazie^9,10.

U pacjentów z urazami stopnia IIb można zalecić artroskopię w celu dynamicznej oceny stabilności więzozrostu i podjęcia decyzji o konieczności przeprowadzenia stabilizacji. Jest ona uzasadniona w przypadku niestabilności dynamicznej, zwłaszcza przy potwierdzonej artroskopowo diastazie o zakresie większym niż 2 mm. Powrót do sportu zajmuje średnio około 6 tygodni w stopniu uszkodzenia IIa i 9 tygodni w przypadku urazu stopnia IIb⁹. Niestabilne urazy więzozrostów (stopień IIb, III i IV) występują częściej w rugby oraz w futbolu amerykańskim i zwykle są leczone chirurgicznie. Proces rehabilitacji urazów więzozrostów leczonych chirurgicznie jest podobny do postępowania zachowawczego. Główną różnicą jest dłuższy okres unieruchomienia, który powinien zostać określony przez chirurga: zwykle czas bez obciążenia wynosi do 14 dni, a okres częściowego obciążenia do 3 tygodni. W rezultacie powrót do sportu po operacji może zająć 9–10 tygodni w odróżnieniu od 4–6 tygodni w przypadku urazów leczonych zachowawczo^9,10. Na podstawie opisów przypadków 18 profesjonalnych graczy ligi rugby autorstwa Lathama i in.¹ można oszacować średni czas powrotu do gry na 64 dni od zabiegu chirurgicznego.

Urazy więzozrostów - szczegóły procesu rehabilitacyjnego

Rehabilitacja stawu skokowego - wskazówki uwzględniające stopnie urazów

Uraz więzozrostów stopnia I - rehabilitacja

Uraz więzozrostu I stopnia jest nieskomplikowanym urazem do prowadzenia terapii, jeśli wszyscy zainteresowani zaakceptują mogące wystąpić okresy dyskomfortu. W tym przypadku nie stwierdza się niestabilności, a jedynie izolowany uraz więzadła bez znacznego stopnia przerwania włókien. Celem jest zapewnienie tkankom możliwości regeneracji i powrotu do uprzedniej równowagi. Zawodnik powinien zostać poinformowany i uspokojony, że dyskomfort nie wpłynie na jego wydajność ani nie zwiększy ryzyka ewentualnych kolejnych kontuzji.

Po urazie I stopnia większość pacjentów jest w stanie powrócić do uprawiania sportu w ciągu tygodnia. Korzystny jest okres początkowego odciążenia, stopniowe ponowne wprowadzanie obciążenia oraz praca nad optymalną propriocepcją stawu. Staw skokowy należy unieruchomić w bucie ortopedycznym i ograniczyć obciążenie przez pierwsze 24–48 godzin po urazie. Po upływie pierwszych 48 godzin nie trzeba już zmieniać stopnia obciążenia. Zastosowanie okrężnego oklejania wokół końca dystalnego kości piszczelowej i strzałkowej ma na celu zastąpienie roli więzozrostu. Aplikację tę można połączyć z blokadą pięty (heel lock), aby uniknąć drażnienia stawu w krańcowych zakresach ruchomości. Taping powinien zapewniać graczowi zaufanie do własnych tkanek podczas powrotu do gry.

Jeżeli pacjent nie czuje się pewnie, brakuje mu wspomnianego zaufania, przyspieszony powrót do sportu może nie być właściwą decyzją. Należy przy tym pamiętać, że każdy uraz i pacjent charakteryzują się właściwymi tylko dla siebie różnicami indywidualnymi⁶. Przez mniej więcej 3 tygodnie pacjent może nadal się skarżyć na pewien dyskomfort związany z wymuszoną rotacją. Można pomyśleć, że zawodnik jest narażony na większe ryzyko poważniejszej kontuzji więzozrostu, jeśli mechanizm doznanej kontuzji zostanie powtórzony. Specjalna aplikacja taśmy na staw może zapewnić komfort i poczucie stabilności bez ograniczania wydajności, prawdopodobnie zmniejszając ryzyko ponownego urazu⁶.

Przykład protokołu leczenia/rehabilitacji urazu więzozrostu stopnia I (łagodnego)⁶

• Czas: Dzień 1–2
  
  • Leczenie/rehabilitacja: 
    • Terapia tkanek miękkich
    • Diatermia krótkofalowa
    • Ultradźwięki
    • Chodzenie w wodzie w basenie/mobilizacja stawu skokowego (10% masy ciała)
    • Ochrona, odpoczynek, chłodzenie, kompresja, elewacja (PRICE)
• Czas: Dzień 3
  
  • Leczenie/rehabilitacja: 
    • Koncentryczne ekscentryczne manualne wzmacnianie stawu skokowego
    • Propriocepcja/układ stabilizacji dynamicznej
    • Chodzenie na bieżni
    • Jogging w basenie (10% masy ciała)
    • Jogging na bieżni antygrawitacyjnej (np. AlterG™) (50–100% masy ciała)
• Czas: Dzień 4
  
  • Leczenie/rehabilitacja: 
    • Program ćwiczeń wzmacniających staw skokowy
    • Progresywna sesja uwzględniająca mechanikę typową dla dyscypliny sportowej (może być realizowana na boisku, bieganie po ósemce, ścinanie, bieganie bokiem, skoki w bok itp.)
• Czas: Dzień 5
  
  • Leczenie/rehabilitacja: Standardowy trening
• Czas: Dzień 8
  
  • Leczenie/rehabilitacja: Powrót do gry/sportu

Uraz więzozrostów stopnia II - rehabilitacja

Calder i in.¹¹ zalecają leczenie zachowawcze kontuzji stabilnych (stopień IIa) z 7–10 dniami unieruchomienia w bucie ortopedycznym i 6 tygodniami rehabilitacji. Fizjoterapia stabilnych urazów stopnia II różni się od prowadzonego postępowania w przypadku urazów stopnia I tym, że nie należy wymuszać zgięcia grzbietowego przez pierwsze 7–10 dni. Pacjent powinien poruszać się w bucie ortopedycznym podczas chodzenia, aby ograniczyć zgięcie grzbietowe w tym okresie rehabilitacji.

Każdy dzień, w którym stopa znajduje się w bucie, powoduje spadek kondycji stawu skokowego, w związku z tym należy wykonywać ćwiczenia mające na celu utrzymanie odpowiedniego stanu mięśni kończyn dolnych. Proponowane zabiegi mogą obejmować stymulację mięśni i ćwiczenia w łóżku lub w pozycji stojącej z ograniczeniem zgięcia grzbietowego w stawie skokowym. Oprócz rehabilitacji stawu skokowego ważne jest, aby kontynuować ogólny program kondycyjny ukierunkowany na grupę kulszowo-goleniową, mięśnie pośladków i tułowia, a także utrzymanie sprawności sercowo-naczyniowej.

Przykład protokołu leczenia/rehabilitacji dla stabilnego uszkodzenia więzozrostu stopnia II (umiarkowanego)⁶

• Czas: Dzień 1–10
  
  • Leczenie/rehabilitacja: Ograniczenia zakresu ruchomości: zgięcie grzbietowe poza położenie pośrednie
• Czas: Dzień 1–9
  • Leczenie/rehabilitacja: 
    • Terapia tkanek miękkich
    • Diatermia krótkofalowa
    • Ultradźwięki
    • Mobilizacja stawu skokowego w basenie w środkowym zakresie ruchomości (10% masy ciała)
    • Ćwiczenia stabilizacyjne mięśnia piszczelowego tylnego (częściowe obciążanie)
    • Izometryczne manualne wzmacnianie stawu skokowego
    • PRICE
• Czas: Dzień 10–12
  • Leczenie/rehabilitacja: 
    • Terapia manualna
    • Koncentryczne/ekscentryczne manualne wzmacnianie stawu skokowego
    • Propriocepcja/progresja stabilności dynamicznej
    • Program wzmacniający staw skokowy na sali ćwiczeń
    • Izokinetyczny program wzmacniający inwersję i ewersję stawu skokowego
    • Jogging antygrawitacyjny (60–100% masy ciała)
    • Jogging w basenie (10% masy ciała)
• Czas: Dzień 14–15
  
  • Leczenie/rehabilitacja: 
    • Progresja w kierunku prostych czynności na boisku lub specyficznych aktywności sportowych, sprawność układu sercowo-naczyniowego w celu powrotu do poziomu koniecznego do obciążeń związanych z treningiem/uprawianym sportem
    • Ruchy wielokierunkowe w basenie
• Czas: Dzień 17–20
  
  • Leczenie/rehabilitacja: 
    • Progresywna, wielokierunkowa aktywność na boisku lub w otoczeniu typowym dla uprawianej dyscypliny
    • Pliometria
• Czas: Dzień 21
  
  • Leczenie/rehabilitacja: Standardowy trening

Uraz więzozrostów stopnia IIb lub III - rehabilitacja

Zawodnicy z urazami niestabilnymi stopnia IIb lub stopnia III powinni poddać się artroskopii. Jeśli w badaniu zostanie potwierdzona niestabilność, więzozrost powinien zostać poddany stabilizacji¹¹. Rehabilitacja powinna być wdrażana, jednak jej zakres może się różnić w zależności od czasu unieruchomienia i stopnia dopuszczalnego obciążania uzgodnionego przez chirurga i terapeutę.

Przykłady protokołów leczenia/rehabilitacji dla urazu więzozrostu stopnia III (ciężkiego)⁶

Przykład 1

• Czas: Tydzień 1–4
  
  • Leczenie/rehabilitacja: Ograniczenia zakresu ruchomości: zgięcie grzbietowe poza położenie pośrednie
• Czas: Tydzień 1–4
  • Leczenie/rehabilitacja: Względny odpoczynek
• Czas: Tydzień 5
  • Leczenie/rehabilitacja: 
    • Terapia manualna
    • Propriocepcja (stanie–siedzenie w środowisku suchym/stanie w basenie)
    • Izometryczne/koncentryczne manualne wzmacnianie stawu skokowego
    • Ćwiczenia stabilizacyjne mięśnia piszczelowego tylnego (częściowe obciążanie)
    • Wzmacnianie kończyny dolnej bez obciążenia (mięsień czworogłowy/grupa kulszowo-goleniowa/mięśnie pośladków)
    • Izokinetyczne ćwiczenia wzmacniające inwersję/ewersję stawu skokowego
    • Chodzenie antygrawitacyjne (60–100% masy ciała)
    • Antygrawitacyjne wzmacnianie łydki (50–100% masy ciała)
• Czas: Tydzień 6
  • Leczenie/rehabilitacja: 
    • Jogging antygrawitacyjny (60–100% masy ciała)
    • Zmiany kierunków w basenie
    • Progresja stabilności statycznej/dynamicznej
    • Wzmocnienie kończyny dolnej przy obciążeniu (mięsień czworogłowy/grupa kulszowo-goleniowa/mięśnie pośladków)
    • Mobilizacja zgięcia grzbietowego stawu skokowego za pomocą pasa
    • Dalsze mobilizacje stawu skokowego
• Czas: Tydzień 7
  • Leczenie/rehabilitacja: 
    • Progresywne proste aktywności na boisku lub specyficzne dla sportu/zadania wielokierunkowe, ogólna wydolność sercowo-naczyniowa
    • Wielokierunkowe aktywności na powierzchni amortyzacyjnej (np. Aerofloor®)
• Czas: Tydzień 8
  • Leczenie/rehabilitacja:
    • Progresywny trening w terenie (linia prosta/aktywności wielokierunkowe), ogólna sprawność sercowo-naczyniowa
    • Pliometria
• Czas: Tydzień 9, Dzień 72
  • Leczenie/rehabilitacja: 
    • Jak wyżej plus ponowne wprowadzenie do treningu/sportu
    • Pacjent powrócił do gry, początkowo na ograniczony czas, z jego z progresywnym wydłużaniem

Przykład 2

• Czas: Tydzień 1–3
  
  • Leczenie/rehabilitacja: Ograniczenia zakresu ruchomości: zgięcie grzbietowe poza położenie pośrednie
• Czas: Tydzień 1
  • Leczenie/rehabilitacja: 
    • Terapia tkanek miękkich
    • Diatermia krótkofalowa
    • Ultradźwięki
    • Izometryczne manualne wzmocnienie stawu skokowego
    • Kontrola wysięku w basenie
    • PRICE
• Czas: Tydzień 2
  
  • Leczenie/rehabilitacja: Względny odpoczynek
• Czas: Tydzień 3
  
  • Leczenie/rehabilitacja: 
    • Terapia manualna
    • Propriocepcja (stanie–siedzenie w środowisku suchym/stanie w basenie)
    • Koncentryczne manualne wzmacnianie stawu skokowego
    • Ćwiczenia stabilizacyjne mięśnia piszczelowego tylnego (częściowe obciążanie)
    • Wzmacnianie kończyny dolnej bez obciążenia (mięsień czworogłowy/grupa kulszowo-goleniowa /mięśnie pośladków)
    • Izokinetyczne ćwiczenia wzmacniające inwersję/ewersję stawu skokowego wzmocnienia
    • Chodzenie antygrawitacyjne (70–100% masy ciała)
    • Antygrawitacyjne wzmacnianie łydki (50–100% masy ciała)
• Czas: Tydzień 4
  
  • Leczenie/rehabilitacja: 
    • Jogging antygrawitacyjny (60–100% masy ciała)
    • Zmiany kierunków w basenie
    • Progresja stabilności statycznej / dynamicznej
    • Wzmocnienie kończyny dolnej przy obciążeniu (mięsień czworogłowy/grupa kulszowo-goleniowa/mięśnie pośladków)
    • Mobilizacja zgięcia grzbietowego stawu skokowego za pomocą pasa
    • Dalsze mobilizacje stawu skokowego
• Czas: Tydzień 5
  
  • Leczenie/rehabilitacja: 
    • Progresywne aktywności na boisku w linii prostej/ze zmianą kierunków, ogólna wydolność sercowo-naczyniowa, uwzględnienie wyników z GPS i innych pomiarów w odniesieniu do treningu sportowego
    • Pliometria
• Czas: Tydzień 6
  
  • Leczenie/rehabilitacja: Jak powyżej
• Czas: Tydzień 7, Dzień 48
  
  • Leczenie/rehabilitacja: 
    • Standardowy trening
    • Pacjent przez 80 minut brał udział w profesjonalnej grze na najwyższym poziomie

Jak wynika z przytoczonych harmonogramów, różnica między okresami powrotu do gry w ramach dwóch programów rehabilitacji wynosiła 3 tygodnie. Na podstawie załączonego przykładu, opierając się na diagnostyce rezonansem magnetycznym, można stwierdzić, że pacjent, który wrócił do gry po 7 tygodniach (48 dniach), w rzeczywistości doznał bardziej znaczącego urazu w ocenie diagnostyki obrazowej, podczas gdy pacjent, u którego czas powrotu do gry wynosił około 10 tygodni (72 dni), miał lepszy wynik rezonansu. Podjęta decyzja została uargumentowana dodatnim wynikiem testu rotacji zewnętrznej w badaniu klinicznym⁶.

Obecnie w odniesieniu do wprowadzania progresji postępowania rehabilitacyjnego brak jest solidnych dowodów naukowych na poparcie skuteczności konkretnych protokołów prowadzenia pacjenta. Dostępne opisy mają charakter czysto anegdotyczny i prezentują mniejsze tempo niż przypadki opisane powyżej^6,12,13. Wdrażanie progresji może być oparte na doświadczeniu klinicznym, znajomości anatomii funkcjonalnej, subiektywnej informacji zwrotnej uzyskanej od pacjenta i obiektywnej ocenie. Jeśli chodzi o anatomię czynnościową, łagodny lub umiarkowany uraz więzozrostu (stopień I lub IIa) powinien wiązać się ze stosunkowo szybko wprowadzaną progresją ze względu na brak kontuzji więzadła piszczelowo-strzałkowego tylnego dolnego. Samo więzadło piszczelowo-strzałkowe tylne dolne jest odpowiedzialne za 42% wytrzymałości więzozrostu¹⁴. Zgodnie z tą zasadą urazy, w których doszło do uszkodzenia tego więzadła, powinny podlegać dłuższemu protokołowi rehabilitacji⁶.

Gdy pacjent może zakończyć korzystanie z buta ortopedycznego, terapeuta zaczyna wprowadzać proste wzorce ruchów, stopniowo zwiększając stopień trudności zgodnie z tolerancją. Prosty przykład progresji ćwiczeń może obejmować przysiady z piłką szwajcarską (Swiss ball), a następnie progresję obejmującą podskoki i uwzględniającą zmiany kierunku.

Progresja może być wdrażana zgodnie z następującą kolejnością:

• zmiana pozycji stopy w celu zwiększenia zakresu zgięcia grzbietowego; 
• zmiana płaszczyzny ruchu; 
• przejście od wzorców dwustronnych do jednostronnych;
• zwiększenie zakresu ruchu;
• zwiększenie złożoności ruchu;
• wprowadzanie ruchów wielopłaszczyznowych o zwiększonej szybkości i złożoności.

Do rozpoczęcia obciążania kończyny można wykorzystać bieżnię AlterG™, aby uniknąć wtórnych powikłań związanych z unieruchomieniem. AlterG™ pozwala na niewielką stałą progresję obciążenia stawu. Należy rozpocząć od około 50–70% masy ciała i odpowiednio dostosować prędkość, upewniając się, że gracz nie odczuwa bólu. AlterG™ można łączyć z treningiem dalszej poprawy kondycji mięśni kończyn dolnych.

Jeśli nie mamy dostępu do bieżni AlterG™, można wykorzystać rocker buta ortopedycznego celem przejścia od odciążenia do częściowego obciążania. But można zdjąć po 10 dniach, jeśli pacjent może chodzić bez niego bez bólu. Taka sytuacja z reguły wymaga, aby test odległości kolana od ściany różnił się od wartości referencyjnej w granicach do 15–20%. Pacjent z gorszym wynikiem testu odległości kolana od ściany może potrzebować dłuższej stabilizacji w bucie, ponieważ w przeciwnym razie będzie powodował obciążanie struktur stawowych w zakresie, do którego nie jest on jeszcze przygotowany.

Urazy więzozrostów - progresja w zakresie biegania

Bieganie można rozpocząć w 3. tygodniu po kontuzji. Przed biegiem testy funkcjonalne mięśni łydek nie powinny różnić się o więcej niż 10% od strony nieuszkodzonej, a wynik testu odległości kolana od ściany nie więcej niż o 15–20% względem strony przeciwnej. Bieganie może być wykorzystane jako technika mobilizacji zgięcia grzbietowego, dzięki czemu pacjent nie musi mieć pełnego zakresu przed rozpoczęciem biegu. Należy rozpocząć od stosunkowo łatwych ćwiczeń biegania po linii prostej, wprowadzając stopniowo zadania zmiany kierunku zgodnie z tolerancją postępu.

Urazy więzozrostów - powrót do gry

Po urazie zespołu stawu skokowego zarówno w grupie pacjentów operowanych, jak i niepoddanych operacji obserwuje się wysoki wskaźnik powrotu do każdego poziomu sportu (w tym do poziomu osiągnięć sprzed urazu)¹⁵. Rehabilitacja powinna się skupiać na przygotowaniu zawodnika do wykonywania zadań niezbędnych do powrotu do sportu na wysokim poziomie. Jeśli pacjent ma problem z 7-dniowym zaadaptowaniem się do sportu, stanie się to widoczne podczas wykonywania aktywności funkcjonalnych na wysokim poziomie. Należy rozpocząć od pomiarów zakresów ruchomości i testów siły okolicy stawu, zanim przejdzie się do skoków, lądowania, skakania, wskakiwania na skrzynię (box jumps) i zmiany kierunku.

W urazach więzozrostów można używać różnych wskaźników powrotu do gry. Zastosowane testy będą zależeć od dostępnego sprzętu, takiego jak płyty do pomiaru sił reakcji (force plates), GPS i dynamometr izokinetyczny. Niemniej jednak wymieniony sprzęt nie jest niezbędny do dobrej oceny funkcji kończyny dolnej. Należy upewnić się, że pacjent może wykonywać aktywność przy akceptowalnym poziomie bólu. Zasadne może być stosowanie modalności łagodzących ból, aby pomóc sportowcowi w radzeniu sobie z bólem związanym z urazem stopnia I. Jeśli pacjent jest w stanie wykonywać aktywności na wysokim poziomie, należy przywróć sesje kontaktowe 1–2 dni przed grą. Pomyślne zakończenie sesji treningowej połączone ze zgłoszeniem przez pacjenta gotowości do powrotu do sportu stanowi ostateczne kryterium do podjęcia adekwatnej decyzji. Morgan i in. stworzyli i stosują w praktyce listę kontrolną do monitorowania progresji treningowej lub gotowości pacjentów do powrotu do gry⁶.

Do ważnych testów służących do określenia, czy pacjent z urazem więzozrostów jest gotowy do powrotu do gry, należą m.in.:

1. Test odległości kolana od ściany dla określenia zakresu zgięcia grzbietowego
   • Nasilenie bólu lub obrzęku bądź też zmniejszenie bezbolesnego zakresu zgięcia grzbietowego może wskazywać, że rehabilitacja nie jest dobrze tolerowana przez zawodnika i może wymagać ograniczenia progresji.
2. Testy podskoków
   • Długość pojedynczego skoku, długość potrójnego skoku.
   • Wideo: Bateria testów skocznych po uszkodzeniu więzadła ACL – powrót do gry (za uprzejmą zgodą Physiotutors YouTube) https://youtu.be/mZk26NvfIVI
3. Trzykierunkowy test równowagi "Y" (Y-balance test) 
   • Wideo: Trzykierunkowy test równowagi (za uprzejmą zgodą Physiotutors YouTube) https://youtu.be/qFVuS-P2FrI
4. Ośmiokierunkowy test równowagi "Gwiazda" (Star excursion balance test) 
   • Ośmiokierunkowy test równowagi bierze pod uwagę miarę maksymalnej odległości osiągniętej w każdym kierunku. Wyniki są poddawane normalizacji względem długości kończyny dolnej badanego, a wartości są wyrażane jako procent długości kończyny. Zmiana od 6 do 8% leży powyżej granicy błędu i ma znaczenie kliniczne. Rzetelność opisanego testu wykonywanego przez różne osoby badające (intra-rater) została uznana za doskonałą¹⁶. Ośmiokierunkowy test równowagi jest ważnym badaniem dynamicznym służącym do predykcji ryzyka urazu kończyn dolnych, identyfikacji deficytów równowagi dynamicznej u osób z chorobami kończyn dolnych oraz oceny reakcji na programy treningowe u zdrowych uczestników i osób z chorobami kończyn dolnych¹⁷.
   • Wideo: Test równowagi "Gwiazda" (za uprzejmą zgodą Physiotutors YouTube) https://youtu.be/4GMzE7NV3W0
5. Dynamometria izokinetyczna
   • W odniesieniu do dynamometrii izokinetycznej nie ma zgody w środowisku badaczy, która grupa mięśni jest lepszym wskaźnikiem stopnia urazu stawu skokowego i tym samym powrotu funkcji: mięśnie odpowiedzialne za inwersję czy ewersję¹⁸.

Doświadczenie kliniczne sugeruje, że siła mięśni odpowiedzialnych za inwersję zmniejsza się bardziej niż siła mięśni ewersyjnych u sportowców poddawanych rehabilitacji trwającej dłużej niż trzy tygodnie⁶. Najbardziej sensowne wydaje się jednak wzmacnianie obu grup mięśni przy wykorzystaniu dla porównania danych z badania przeciwległej kończyny lub sytuacji przed urazem. Szczególnie istotne jest ekscentryczne wzmacnianie mięśni odpowiedzialnych za inwersję stawu skokowego. Podczas ewersji w łańcuchu zamkniętym (częstego elementu mechanizmu urazu więzozrostu) pronacja i boczne przemieszczenie kończyny w stosunku do stopy nieruchomej kontroluje ekscentryczny skurcz mięśnia piszczelowego przedniego i tylnego⁶. Te ogólne prawidłowości nie pozostają jednak bezdyskusyjne. Pontaga i in. ustalili, że wariancja stosunku ewersji do inwersji była znaczna w zależności od kąta ustawienia stawu i prędkości wykonywanej aktywności¹⁸. W przeciwieństwie do tego Sman i wsp. doszli do wniosku, że stosunek ewersji do inwersji nie odgrywa roli w zwiększeniu ryzyka uszkodzenia więzozrostu stawu skokowego¹⁹.

Kolejne oddziaływania usprawniające powinny obejmować:

• izokinetyczną dynamometrię – wzmacnianie koncentryczne i ekscentryczne inwersji i ewersji;
• wzmacnianie mięśnia brzuchatego łydki (mięśnia płaszczkowatego); 
• trening równowagi/propriocepcji; 
• dynamiczne ćwiczenia stabilności; 
• plyometrię; 
• taping/strapping więzozrostu.

Przewlekłe uszkodzenie więzozrostu

Nierozpoznane urazy więzozrostów mogą skutkować przewlekłą niestabilnością i wczesnym początkiem choroby zwyrodnieniowej stawów, jeśli są one związane z bocznym przesunięciem kości skokowej. Uważa się, że późna stabilizacja uszkodzenia więzozrostu daje mniej korzystne wyniki niż wczesna interwencja.

Przeszczepy ścięgien (tendon grafts) mogą być również wykorzystywane do rekonstrukcji więzozrostów u pacjentów z przewlekłą niestabilnością. Grass i in. opisują, że u wszystkich 16 pacjentów, którzy przeszli rekonstrukcję z użyciem przeszczepu ścięgna mięśnia strzałkowego długiego w przypadku późnej niestabilności więzozrostu, objawy niestabilności ustąpiły średnio po 16,4 miesiąca od operacji²⁰.

W ostateczności, gdy inne techniki zawiodą i objawy niestabilności utrzymują się przez ponad 6 miesięcy, zespolenie więzozrostu może przynieść zadowalające złagodzenie objawów. Możliwość powrotu do sportu po późnych zabiegach rekonstrukcyjnych jest jednak trudna do przewidzenia. W przeciwieństwie do tego szybkie wdrożenie terapii ostrego urazu może zapobiec problemom w przyszłości⁹.

Urazy więzozrostów - wnioski

Badania naukowe zawsze mają swoje ograniczenia, a ich rezultaty często są dyskusyjne, a nawet sprzeczne. Mamy nadzieję, że artykuł zwrócił uwagę na niektóre narzędzia oceny i rehabilitacji w zachowawczym leczeniu urazów więzozrostów. Prawidłowe postępowanie w przypadku urazów więzozrostów jest konieczne, aby uniknąć tworzenia się tkanki bliznowatej ograniczającej ruchomość, przewlekłej niestabilności, kostnienia heterotopowego lub deformacji stawu skokowego. Badania naukowe zwracają uwagę na wysokie wskaźniki nieprawidłowego ustawienia osiowego kończyny w wyniku urazów więzozrostów²¹. Sytuacja taka może doprowadzać do utraty funkcji oraz występowania bólu i zapalenia stawów. W przypadku nieprawidłowej redukcji można rozważyć późną rekonstrukcję, aczkolwiek opóźnienia w czasie powrotu do sportu oraz prawdopodobieństwo osiągania optymalnych wyniki budzą obawy²¹.

Kontaktowy charakter mechanizmu urazu oznacza, że nie jest to uraz, któremu można łatwo zapobiec dzięki specjalnym ćwiczeniom propriocepcji, które, jak wykazano, zmniejszają bezkontaktowe urazy więzadeł bocznych. Uraz może być związany z trwałym osłabieniem mięśni odpowiedzialnych za inwersję i ewersję, których wzmocnienie (szczególnie ekscentryczne wzmocnienie mięśni uczestniczących w ruchu inwersji) powinno stanowić część programu zapobiegania urazom wraz z poprawą siły mięśni podudzia, propriocepcji i stosowaniem oklejeń (tapingu/strappingu) wspierających staw.

Źródło: „Co-Kinetic”, Journal 2020; 83 (January): 14–21. Dziękujemy za zgodę na tłumaczenie i przedruk artykułu.