Pierwotna profilaktyka sportowych urazów i uszkodzeń

Streszczenie

Sport to ważny element życia społecznego, który na wiele sposobów pozytywnie wpływa na nasze zdrowie. Niestety, część owych pozytywnych efektów idzie na marne wskutek urazów związanych z uprawianiem sportu. Skuteczność programów profilaktycznych pozwalających uniknąć kontuzji została już obecnie dobrze udokumentowana w odniesieniu do urazów kolana, biodra, stawu skokowego i barku. Najwięcej danych zgromadzono na temat stawu kolanowego – w tym przypadku profilaktyka pozwala uniknąć aż do 67% urazów więzadła krzyżowego przedniego u nastolatków i młodych kobiet. Najgorzej przebadany został bark, na ten temat dostępne są tylko nieliczne badania randomizowane, które jednak również potwierdzają znaczące zmniejszenie liczby kontuzji. Dlatego należy położyć nacisk przede wszystkim na wdrażanie programów profilaktycznych do codziennego treningu sportowców, ale także na usprawnienie procesu ewidencjonowania wszystkich kontuzji oraz szkolenia w tym zakresie wszystkich zainteresowanych. W przyszłości ważną rolę odgrywać będą także nowe technologie (sensory, sztuczna inteligencja).

Wprowadzenie

Aktywność sportowa to ważny element życia społecznego, poczynając od przedszkoli i szkół poprzez sport rekreacyjny, klubowy, wyczynowy i zawodowy aż po rehabilitację i profilaktykę zdrowotną z zastosowaniem sportu oraz zajęcia sportowe dla seniorów. Ma ona także niezwykle pozytywny wpływ na zdrowie i chroni przed schorzeniami związanymi z brakiem ruchu (np. otyłość, choroby metaboliczne, cukrzyca, choroba wieńcowa). Z tego względu szczególnie ważne jest promowanie aktywności fizycznej wśród dzieci, gdyż stanowi ona fundament profilaktyki zdrowotnej na całe życie. Według zaleceń Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) dzieci i młodzież powinny poświęcać na sport co najmniej 60 minut dziennie. Mimo tak pozytywnego wpływu sportu i ruchu na zdrowie aż 27,5% ludzi w skali globalnej jest w ogóle nieaktywnych fizycznie. Kobiety są mniej aktywne od mężczyzn (odpowiednio 31,7% i 23,4%), ponadto niemal dwukrotnie częstszy jest brak jakiejkolwiek aktywności fizycznej w krajach o wysokim dochodzie (36,8%) niż w tych, gdzie dochód jest niski (16,2%)¹. Ekonomiczne konsekwencje braku aktywności fizycznej stanowiły temat badań Ding i wsp. – wykazały one spowodowane tym obciążenie systemów opieki zdrowotnej na całym świecie na kwotę 53,8 miliarda dolarów za rok 2013².

Niestety, część pozytywnych konsekwencji uprawiania sportu zostaje zniweczona wskutek kontuzji³. Już od lat stwierdza się rosnącą ilość urazów sportowych u zawodników we wszystkich grupach wiekowych i klasach sportowych. Mogą one powodować dłuższe przerwy zarówno w uprawianiu sportu, jak i w pracy zawodowej i prowadzić do nawrotów, kontuzji wtórnych, zakończenia kariery, obniżenia jakości życia, przedwczesnego pojawienia się choroby zwyrodnieniowej stawów, negatywnego wpływu na psychikę, a wreszcie generować wysokie koszty pierwotne i wtórne. Aktualne badania ze Szwajcarii, Austrii i Holandii pokazują, że około 40% zdrowotnych korzyści z uprawiania sportu ulega później zniweczeniu wskutek kontuzji⁴.

Znane ze Skandynawii liczby dotyczące uszkodzeń więzadeł krzyżowych pozwalają postawić prognozę, że u 265 milionów piłkarzy i piłkarek na całym świecie dochodzi rocznie nawet do 5 milionów kontuzji więzadła krzyżowego przedniego.

Jeśli chodzi o niemiecki sport zawodowy, badania epidemiologiczne dotyczące kontuzji w dwóch najwyższych klasach zawodników uprawiających piłkę nożną, ręczną, hokej na lodzie i koszykówkę wykazały, że z powodu urazów tylko w jednym sezonie gracze nie byli do dyspozycji swoich drużyn przez łącznie ponad 200 lat. Jasno więc widać, że kontuzje sportowe pociągają za sobą długie przestoje w karierze sportowej i pracy zawodowej, a także generują wysokie koszty^4,5. Wciąż zbyt mało wiadomo też na temat negatywnych długoterminowych skutków uszkodzeń stawów, z reguły na tle zwyrodnieniowym. Wstępne badania wykazały, że niekiedy wysoką częstotliwość zwyrodnień po długim okresie intensywnego uprawiania sportu tłumaczyć można nie tylko ostrymi urazami stawów, ale także ich zużyciem wskutek doznawanych przez lata obciążeń. Wynika z tego, że łączny bilans zysków i strat związanych z uprawianiem sportu przedstawia się jeszcze gorzej. Jednakże kontuzje sportowe ogółem wciąż nie doczekały się systematycznej rejestracji i z różnych powodów nie są uznawane za istotny problem przez środowiska sportowe3.

Przyczyny kontuzji sportowych

Powstawanie urazów sportowych ma charakter wieloczynnikowy. Tylko część czynników ryzyka można świadomie ograniczyć poprzez odpowiednią profilaktykę (Ryc. 1). Jak wynika z aktualnych danych (por. kolejny podrozdział) mniej więcej połowy kontuzji dałoby się uniknąć dzięki działaniom profilaktycznym i odpowiednio dobranemu treningowi. Jak dotąd jednak prace nad skutecznym wdrażaniem inicjatyw profilaktycznych nie spotykają się w środowisku sportowym z szerokim oddźwiękiem. Tymczasem programy tego rodzaju nie tylko zmniejszają liczbę kontuzji, ale też pomagają utrzymać sportowców w dobrym zdrowiu, a tym samym pozwalają na poprawę wyników całej drużyny.

Dane na temat profilaktyki w zakresie stawu kolanowego

Staw kolanowy stanowi obecnie najlepiej przebadany staw, jeśli chodzi o literaturę naukową na temat profilaktyki kontuzji sportowych. Jasne statystyki można przedstawić szczególnie odnośnie do profilaktyki pierwotnej urazów więzadeł krzyżowych, co pokazuje metaanaliza przeprowadzona przez Webster i wsp.6. Dowodzi ona, że wdrożenie sportowych programów interwencyjnych zmniejszyło o 50% liczbę kontuzji przedniego więzadła krzyżowego u obu płci, przede wszystkim jednak aż o 67% ograniczyło liczbę przypadków bezkontaktowych urazów przedniego więzadła krzyżowego u nastolatków i młodych kobiet.

Prewencyjne programy interwencyjne, względnie treningowe skupiają się przy tym na podlegających regionalnym modyfikacjom czynnikach ryzyka, a także na atletyce i sekwencjach ruchowych charakterystycznych dla poszczególnych dyscyplin.

Na podstawie opublikowanych programów treningowych (m.in. „FIFA 11+”, „11 + Kids”, „Handball Specific Injury Prevention Programme”, „Regensburger Programm”, „PEP”, „ACL Injury Prevention Program”) można wyciągnąć ogólny wniosek, że w związku z wysokim stopniem przestrzegania zasad i współpracy korzystają z nich przede wszystkim niektóre grupy (nastolatki i młode kobiety)7-12. Udowodniono także, że modyfikacje reguł (m.in. w futbolu amerykańskim, piłce nożnej, piłce ręcznej) miały pozytywny wpływ na liczbę i ciężkość kontuzji stawu kolanowego13,14.

Na tle statystyk dotyczących pierwotnej profilaktyki kontuzji więzadła krzyżowego zbiory danych na temat innych strukturalnych urazów stawu kolanowego są znacznie skromniejsze. Dalszego opracowania naukowego wymaga także kwestia prewencji wtórnej i trzeciorzędowej, względnie procesów degeneracyjnych wskutek kontuzji stawu kolanowego. Niewystarczający jest też obecnie stan danych dotyczących zmniejszenia ryzyka kontuzji stawu kolanowego poprzez zastosowanie profilaktycznego sprzętu i odzieży15,16.

Dane na temat profilaktyki stawu biodrowego

Wielokrotnie dowiedziono wpływu profilaktyki na urazy mięśni i ścięgien w okolicy bioder, a w szczególności na urazy tylnej grupy mięśni uda (kulszowo-goleniowych, hamstringów). Wykazano, że szczególnie trening budujący mięśnie (ćwiczenia wyprostu bioder lub „nordic hamstring exercises”)17, a także trening sensomotoryczny („FIFA 11+”)7 zmniejszają ryzyko kontuzji mięśni kulszowo-goleniowych o 50%18 oraz dolegliwości pachwiny o 40%19. Program treningowy poprawiający siłę i koordynację mięśni oddziałujących na miednicę, a zwłaszcza przywodzicieli,

jest bardzo skuteczny w terapii sportowców z długotrwałymi bólami pachwiny, których przyczyną jest przywodziciel, czyli w profilaktyce wtórnej20. Metaanaliza wykazała jednak ograniczone możliwości profilaktyki pierwotnej urazów pachwiny21: nawet jeśli nie udało się udokumentować statystycznie istotnego zmniejszenia liczby urazów pachwiny, których przyczyną było uprawianie sportu, to badanie dowiodło być może istotnej z medycznego punktu widzenia redukcji liczby tych urazów do 19%.

Do działań zapobiegających rozwojowi choroby zwyrodnieniowej stawów biodrowych należą przede wszystkim treningi, których celem jest spadek wagi22. Istnieje wiele dowodów na to, że aktywność fizyczna zmniejsza ból spowodowany chorobą zwyrodnieniową stawów i poprawia jakość funkcjonowania23,24. Nie znaleziono dowodów na istnienie terapii lekowej25.

Dane na temat profilaktyki stawu skokowego górnego

Dane dotyczące ogólnych koncepcji profilaktycznych, mających na celu zminimalizowanie liczby urazów stawu skokowego górnego są obecnie nadal ograniczone. W przypadku niektórych programów ćwiczeń urazów stawu skokowego górnego opisano jednak w ostatnich latach skutki profilaktyczne, zwłaszcza w kwestii zredukowania liczby ponownych urazów26-28. W większości przypadków owe koncepcje profilaktyki koncentrują się na ukierunkowanym treningu siłowym ku optymalizacji stabilności stawu skokowego29. Ponadto zmniejszenie częstotliwości występowania urazów stawu skokowego odnotowano też w przypadku innych programów treningowych (np. specjalnych ćwiczeń wzmacniających tułów)30. Oprócz zwykłych ćwiczeń wzmacniających niektórzy autorzy polecają również trening sensomotoryczny. Dzięki uwzględnieniu perturbacji (czynników rozpraszających) wydaje się on szczególnie przydatny do zmniejszenia liczby urazów (np. stanie na jednej nodze na desce do balansowania)27,31-33. Dla obu tych podejść nadal brakuje jednak dużych, kontrolowanych, randomizowanych badań klinicznych, dzięki którym możliwa byłaby ocena odpowiednich programów profilaktycznych, zapobiegających urazom stawu skokowego górnego. W literaturze można znaleźć kilka opisów badań interwencyjnych dotyczących profilaktyki urazów tego stawu związanej z konkretną dyscypliną sportu (piłka nożna, piłka ręczna, koszykówka, siatkówka), w których oprócz programów ćwiczeń profilaktycznych oceniano przede wszystkim metody stabilizacji zewnętrznej (taping, ortezy). Kamiński i wsp.28 podsumowali w ubiegłym roku wszystkie dostępne prace dotyczące programów profilaktycznych (n = 12 badań) i obliczyli przy tym średnie ryzyko względne wynoszące 0,53, a zatem wyraźną redukcję liczby kontuzji stawu skokowego górnego w sportach z piłką. Autorzy określili też zmniejszenie ryzyka do 70% w przypadku stosowania metod stabilizacji zewnętrznej (taping, ortezy itp.)28.

Dane na temat profilaktyki stawu ramiennego

Ewidencja środków zapobiegania urazom stawu ramiennego u sportowców z powtarzającymi się pozycjami z rękoma nad głową jest wciąż ograniczona, chociaż w ostatnich latach opisano kilka czynników ryzyka urazów barku w sporcie34,35. Czynnikami ryzyka, na które nie da się wpłynąć, są: wiotkość torebki, młody wiek, płeć męska oraz anatomia kości (np. dysplazja panewki). Czynniki ryzyka, na które można wpływać to: mobilność stawu ramiennego, stosunek obciążenia treningowego do obciążenia podczas zawodów, obciążenie zewnętrzne, postawa, zaburzenia równowagi nerwowo-mięśniowej, deficyt rotacji wewnętrznej stawu ramiennego oraz wadliwa technika.

Obecnie istnieją dwa randomizowane kontrolowane badania kliniczne (RCT)36,37. Sakata i in. wykazali, że wdrożenie programu profilaktyki stawu ramiennego u młodych baseballistów zmniejszyło niemal o połowę częstotliwość występowania urazów kończyny górnej, które były związane z obciążeniem (1,7 w porównaniu z 3,1 na 1000 sportowców)37. Andersson i in. przeanalizowali w swoim badaniu skuteczność programu profilaktycznego w piłce ręcznej (Oslo Sports Trauma Research Center (OSTRC) Shoulder Injury Prevention Program)36. Wdrożenie tego programu profilaktycznego zmniejszyło ryzyko kontuzji stawu ramiennego o 28%. Wydaje się zatem, że można znacznie ograniczyć częstotliwość występowania w profesjonalnej piłce ręcznej problemów ze stawem ramiennym związanych z obciążeniem. To dobra podstawa do wdrożenia tych strategii profilaktycznych. Oczywistym jest, że taki program profilaktyczny nie przyczyni się do redukcji ostrych, traumatycznych urazów, związanych np. z bezpośrednim kontaktem z zawodnikiem drużyny przeciwnej. W tym celu należy w przyszłości opracować lub zoptymalizować dalsze strategie (dostosowanie reguł, optymalizacja wyposażenia ochronnego lub modyfikacja zachowań zawodników).

Społeczeństwo powinno w większym stopniu dostrzegać zakres i konsekwencje kontuzji i urazów sportowych, a także istotną rolę profilaktyki. (…) Konieczne jest większe zaangażowanie polityczne (społeczne, związkowe) w promowanie profilaktyki kontuzji i urazów sportowych. Wdrażanie programów profilaktycznych Jak to przedstawiono powyżej, w ciągu ostatnich dwóch dekad zgromadzono wiele dowodów na skuteczność programów profilaktycznych. Jedną z największych przeszkód jest jednak jak dotąd ich wdrożenie w praktyce38.

Przykładem może być tutaj zastosowanie treningu „Nordic hamstring”. Stosuje się go, ze sprawdzoną skutecznością, w 88% czołowych drużyn piłki nożnej w Europie, ale jeśli chodzi o wszystkie drużyny i wszystkie sezony, w pełni stosuje go tylko 11%, częściowo zaś – 6%39. Obecne modele naukowe dotyczące badań profilaktyki uwzględniają przy tym znaczenie jej wdrażania. Na przykład model TRIPP (Translating Research into Injury Prevention Practice) opiera się na ogólnie przyjętym modelu van Mechelena i rozszerza go poprzez wdrażanie strategii profilaktycznych i ich ocenę (Tabela 1)40.

Wniosek

Jeśli inicjatywy profilaktyczne mają dotrzeć do szerokiej części populacji, należy dążyć do zmiany zachowań w całym społeczeństwie. Dlatego GOTS (Gesellschaft für Orthopädisch- Traumatologische Sportmedizin – Stowarzyszenie Ortopedyczno-Traumatologicznej Medycyny Sportowej) sformułowało różne postulaty.

• Społeczeństwo powinno w większym stopniu dostrzegać zakres i konsekwencje kontuzji i urazów sportowych, a także istotną rolę profilaktyki. • Konieczne jest większe zaangażowanie polityczne (społeczne, związkowe) w promowanie profilaktyki kontuzji i urazów sportowych. • Część środków publicznych (np. wpływy z podatku cukrowego czy akcyzy na tytoń) można przeznaczyć na wspieranie aktywności fizycznej i profilaktykę. • Należy lepiej wspierać i promować wśród dzieci ruch (np. codzienne lekcje WF) jako podstawę profilaktyki zdrowotnej na całe życie. • Należy systematycznie rejestrować i określać ilość kontuzji i urazów w sporcie zorganizowanym. • Ze względu na dużą liczbę kontuzji sportowych i dowiedzioną naukowo redukcję ich liczby o ok. 50% dzięki systematycznemu stosowaniu programów profilaktycznych (ogólnych, strukturalnych i typowych dla danej dyscypliny sportu) należy konsekwentnie włączać profilaktykę do treningu. • We wszystkich istotnych w tym kontekście grupach zawodowych (lekarze, naukowcy zajmujący się sportem, trenerzy, studenci, fizjoterapeuci itp.) i instytucjach (szkoły, akademie juniorskie, związki sportowe, uniwersytety) należy dbać o lepsze wdrażanie treści szkoleniowych dotyczących zarządzania treningiem i zapobiegania kontuzjom i urazom sportowym. • Konieczne jest rozszerzenie zakresu badań nad profilaktyką i jej wdrażaniem: należy opracować i zatwierdzić programy profilaktyczne, metody zindywidualizowanej profilaktyki, analizy opłacalności działań związanych z aktywnością fizyczną oraz nowe technologie i ich zastosowanie. • Należy usprawnić stosowanie profilaktyki, projektowanie i badania odnośnie do przepisów, sprzętu sportowego, ortez i innego sprzętu pomocniczego. • Przy stosowaniu nowych technologii (czujniki, wearables, smartfony, aplikacje, media społecznościowe, sztuczna inteligencja) konieczne jest opracowanie sensownych parametrów pomiarowych, certyfikacja i interpretacja, w tym zapewnienie odpowiedniej jakości i uwzględnienie aspektów etycznych. • We wszystkich obszarach profilaktyki konieczna jest poprawa interdyscyplinarnej współpracy stowarzyszeń naukowych, zawodowych i ubezpieczycieli. • Stałe wdrażanie i dalszy rozwój profilaktyki wymagają prowadzenia regularnych, zakrojonych na szeroką skalę analiz i ciągłego poszukiwania konsensusu.

Źródło: Sports Orthop. Traumatol. 2021; 37: 4-9.

Dziękujemy za zgodę na tłumaczenie i przedruk artykułu.