Bark w rehabilitacji poudarowej

Istnieje wiele różnorodnych interwencji terapeutycznych skierowanych do pacjentów z bólami barku wtórnymi do hemiplegii. Artykuł zawiera zwięzły opis różnych podejść leczniczych i ich przydatności.
Article Image

Neurofizjoterapeuci często mają do czynienia z pacjentami z niedowładem barku w wyniku udaru. Są oni specjalistami o odpowiednim przygotowaniu merytorycznym i praktycznym, które pozwala na zrozumienie i prowadzenie terapii zmian patologicznych spowodowanych chorobami neurologicznymi. Po ostrej fazie incydentu naczyniowego mózgu (cerebral vascular accident – CVA) pacjent przechodzi fazę rehabilitacji, która ostatecznie wpłynie na zachowany przez niego poziom sprawności funkcjonalnej.

W tej fazie fizjoterapii częstymi powikłaniami są bóle barku i podwichnięcie stawu łopatkowo-ramiennego. Te powikłania mogą wpływać na powrót funkcji kończyn górnych, a co za tym idzie, pozostałości niepełnosprawności funkcjonalnej. Wczesna interwencja fizjoterapeutyczna u pacjentów po udarze mózgu może zmniejszyć wtórne powikłania, dzięki czemu można oczekiwać, że ułatwi ona osiąganie lepszych wyników funkcjonalnych1.

Ból barku u pacjentów poudarowych

Ból barku jest prawdopodobnie najczęstszym powikłaniem związanym z hemiplegią i może opóźniać proces rehabilitacji, ponieważ bolesny staw może maskować poprawę funkcji motorycznych. Ból barku towarzyszący hemiplegii powoduje znaczny niepokój i zmniejsza aktywność, może także utrudniać rehabilitację2,3,4.

Sugerowane przyczyny bólu barku obejmują:

  • uszkodzenia ścięgna stożka rotatorów,
  • podwichnięcie,
  • spastyczność,
  • ból pochodzenia ośrodkowego związany z uszkodzeniami strukturalnymi po udarze,
  • zespół odruchowej dystrofii współczulnej (zespół bark-ręka),
  • uraz stawów podczas biernego wykonywania czynności ruchowych związanych z obsługą pacjenta,
  • urazy splotu ramiennego.

Nieprecyzyjne kryteria diagnostyczne i różnorodne metody badań utrudniają ustalenie etiologii. Zagadnienie dodatkowo komplikuje współwystępowanie innych objawów klinicznych i dolegliwości, w tym osłabienia kończyny górnej i trudność poprawnego zbadania stawu barkowego z powodu nieprawidłowego ustawienia osiowego kończyny lub występowania zmian degeneracyjnych. W niektórych badaniach wykazano bezpośredni związek między bólem barku a spastycznością, przy czym ból barku występuje częściej u osób ze spastycznym porażeniem połowiczym (85%) niż u osób z porażeniem wiotkim (18%). Należy jednak zwrócić uwagę na niejednorodność opisów naukowych pod tym względem, ponieważ przedstawionemu poglądowi przeczą inne badania.

W jednym z badań jako główną przyczynę bólu barku zidentyfikowano adhezyjne zapalenie torebki stawowej, chociaż definicja tego rozpoznania była niejasna. W innym badaniu stwierdzono, że ból barku występował u 67% pacjentów z porażeniem połowiczym, gdy zostali przyjęci do ośrodka rehabilitacji po opuszczeniu oddziału intensywnej opieki poudarowej, i że ból ten nasilał się podczas pobytu w ośrodku rehabilitacyjnym.

Badacze podkreślili znaczenie wczesnego rozpoznania problemu i wdrożenia określonych interwencji w przypadku bólu barku zarówno na oddziałach opieki doraźnej, jak i w warunkach ośrodków prowadzących usprawnianie w fazie podostrej i przewlekłej9.

Podwichnięcie stawu łopatkowo-ramiennego u pacjentów po udarze mózgu

Podwichnięcie stawu łopatkowo-ramiennego jest dobrze znanym i często występującym powikłaniem, którego doświadczają osoby z hemiplegią. Jest ono również główną przyczyną bólu barku u pacjentów po przebytym udarze. Do podwichnięcia stawu barkowo-ramiennego częściej dochodzi w fazie wiotkiej porażenia po incydencie naczyniowo-mózgowym.

Sugerowano, że zmniejszone napięcie mięśniowe, które występuje podczas stadium wiotkiego, może skutkować rotacją łopatki ku dołowi, co doprowadza do upośledzenia mechanizmu ryglującego (stabilizującego), który zwykle zapewniony jest przez skierowanie do góry wydrążenia stawowego (cavitas glenoidalis)7.

Występowanie bólu barku po incydentach naczyniowych mózgu nie ogranicza się do grupy pacjentów z podwichnięciem kompleksu barkowego, a badania nie wykazały silnego związku między bólem a podwichnięciem8. Podsumowując, ból barku i podwichnięcie są częstymi powikłaniami po incydentach naczyniowo-mózgowych. Chociaż dotychczasowe badania nie wykazały jednoznacznej korelacji między bólem barku a podwichnięciem, to występowanie podwichnięcia może wskazywać na ryzyko wystąpienia bólu barku. Obie sytuacje stanowią problem dla skutecznej rehabilitacji osób po incydentach naczyniowo-mózgowych.

Bark w rehabilitacji poudarowej - interwencje prewencyjne

Niektóre badania zwracają szczególną uwagę na zapobieganie bólom barku poprzez stosowanie odpowiedniego układania, plastrowania i podwieszania.

Obsługa pacjenta po udarze

Nieprawidłowa obsługa (obchodzenie się z pacjentem) i niewłaściwe układanie chorej kończyny górnej u pacjentów z udarem mózgu przyczynia się do bólu barku. Manipulowanie uszkodzoną kończyną, pozycjonowanie i przenoszenie pacjenta mogą znacznie obciążać osłabione i podatne na urazy ramię i staw barkowy. Dlatego pacjent poudarowy wymaga opieki fizjoterapeuty, lekarza, pielęgniarki, opiekuna, a w późniejszym okresie ergoterapeuty9.

Układanie barku pacjenta po udarze

Układanie barku związane jest z tak ważnymi czynnościami, jak ostrożne pozycjonowanie, odpowiednie podparcie i właściwe obchodzenie się z kończyną. Mogą one mieć pewien wpływ na ból i możliwość wykonania ruchu biernego, a następnie przejście do ruchów czynnych i jak największej sprawności.

W jednym z randomizowanych badań z grupą kontrolną oceniano skuteczność codziennego długotrwałego pozycjonowania chorego barku. Interwencje trwały pięć dni w tygodniu przez sześć tygodni. Ból uległ nieznacznemu zmniejszeniu po sześciu tygodniach, chociaż terapia nie poprawiła w statystycznie istotnym stopniu parametrów bólu ani zakresu ruchu biernego9.

Tapowanie w profilaktyce bólu i urazu barku po udarze mózgu

W terapii hemiplegii stosowano taping barku i ramienia. W dwóch badaniach podjęto próbę zaopatrzenia barku za pomocą taśm, aby zapewnić mu podparcie w podobny sposób, jak w przypadku podwieszek.

W pseudorandomizowanym badaniu z grupą kontrolowaną oceniano efekt tapowania barku w ciągu 48 godzin po incydencie naczyniowo-mózgowym. Wyniki wykazały statystycznie istotną poprawę pod względem liczby dni bez bólu i różnicę między dwiema grupami w intensywności odczuwanego bólu (p = 0,01)4.

Taping barku

Podwieszenia wspierające bark u pacjentów poudarowych

Dostępne badania naukowe sugerują, że jeżeli uda się uniknąć nadmiernego rozciągania torebki stawowej podczas fazy ostrej po przebytym incydencie naczyniowo-mózgowym, szczególnie w okresie wiotkiego osłabienia mięśni, u większości pacjentów powracająca aktywność mięśniowa będzie wystarczająca do utrzymania zborności stawu łopatkowo-ramiennego. Wsparcie dla barku mogą stanowić podwieszki i inne urządzenia i przybory podtrzymujące.

Ćwiczenia wspierające bark w rehabilitacji poudarowej

Różnorodne programy ćwiczeń były przedmiotem badań randomizowanych z próbą kontrolną. Realizowano je zarówno w ramach rehabilitacji stacjonarnej, jak i programu fizjoterapii domowej. Ich wyniki przemawiają za korzystnym wpływem na dolegliwości pacjentów z hemiplegią i towarzyszącym jej bólem barku.

Wspomniane podejścia terapeutyczne zawierały:

  • konwencjonalne zestawy ćwiczeń stosowane w neurorehabilitacji, 
  • techniki zaczerpnięte z koncepcji Bobath, wzbogacone biofeedbackiem EMG, wykorzystaniem gier rehabilitacyjnych oraz różnych metod motywacyjnych6.

Bark w rehabilitacji poudarowej - interwencje lecznicze

Zastrzyki dostawowe z triamcynolonu dla pacjentów po udarze

W jednym z badań pacjenci z bólem barku towarzyszącym hemiplegii byli leczeni dostawowymi zastrzykami steroidowymi9. Na podstawie uzyskanych wyników wysnuto wniosek, że interwencje farmakologiczne, takie jak wstrzyknięcia dostawowe triamcynolonu, zmniejszają ból i zwiększają zakres ruchu biernego.

Ćwiczenia w leczeniu barku po incydencie naczyniowo-mózgowym

Dysponujemy jednym randomizowanym badaniem z grupą kontrolną, które objęło pacjentów w okresie od trzech tygodni do dziewięciu i pół roku po incydencie naczyniowo-mózgowym. Wszyscy pacjenci uczestniczący w badaniu nadal poddawani byli fizjoterapii ogólnousprawniającej, chociaż oddziaływania skierowane bezpośrednio na staw barkowy zostały wstrzymane na okres czterech tygodni prowadzenia badania, podczas którego sprawdzano zastosowanie krioterapii w połączeniu z technikami ćwiczeń zaczerpniętymi z metody Bobath.

Stwierdzono, że wspomniane połączenie krioterapii i techniki Bobath przyczyniało się do statystycznie istotnej redukcji częstości występowania bólu. Sama krioterapia była mniej skuteczna, dlatego zalecane jest stosowanie terapii łączonej9.

Ćwiczenia barku

Terapia toksyną botulinową pacjentów poudarowych z bólem barku 

Dysponujemy pewną liczbą badań dotyczących terapii za pomocą toksyny botulinowej. Domięśniowe wstrzyknięcia toksyny botulinowej są zwykle wykonywane do mięśni ramienia w celu złagodzenia spastyczności i bólu. Sugeruje się, że tego rodzaju forma leczenia może być przydatna u pacjentów ze spastycznością spowodowaną incydentem naczyniowym mózgu6.

Ból barku dotyczy od 16% do 72% pacjentów po incydentach mózgowo-naczyniowych

Elektroterapia po udarze

Przeprowadzone badanie naukowe dowodzi, że prądy TENS o wysokiej intensywności mogą łagodzić ból i poprawiać zakres ruchu w przypadku bólu barku związanego z hemiplegią5.

Elektroterapia

Biofeedback w leczeniu barku

Wykazano, że funkcjonalna stymulacja elektryczna poprawia parametry, takie jak ból, zakres ruchu i funkcja ramienia, u pacjentów z hemiplegicznym bólem barku.

Krioterapia u pacjentów po incydencie naczyniowo-mózgowym

Krioterapia jest współczesną metodą kontrolowania bólu po stronie porażonej, a także stanowi element oddziaływania na sensorykę obszaru ciała zaopatrywanego przez część układu nerwowego, która ucierpiała w wyniku udaru6.

Krioterapia

Suche igłowanie w leczeniu bólu barku

Suche igłowanie to stosunkowo nowa metoda leczenia bólu barku i poprawiania zakresu ruchomości i charakteryzuje się dużą skutecznością9.

Suche igłowanie barku

Bark w rehabilitacji poudarowej - interwencje zapobiegawcze i lecznicze

Zastosowanie stymulacji elektrycznej (ES) w zapobieganiu i leczeniu bólu barku po incydentach naczyniowych mózgu zostało opisane w przeglądach literatury. Ponieważ przeglądy obejmowały zarówno profilaktykę, jak i leczenie, zagadnienia te potraktowaliśmy oddzielnie. Badania sugerują, że stymulacja elektryczna ma zapobiegawcze działanie przeciwbólowe. Mechanizm oddziaływania polega na wywołaniu skurczu wiotkich mięśni okolicy barku, w wyniku czego nie dopuszcza się do wystąpienia podwichnięcia5.

Bardzo istotny jest dobór postępowania pozwalający optymalnie zmobilizować zasoby funkcjonalne pacjenta i przywrócić najwyższy osiągalny przez niego poziom sprawności i samodzielności

W przeglądzie systematycznym podsumowano wyniki czterech badań randomizowanych z próbą kontrolną obejmujących łącznie 170 osób. W jednym ze wspomnianych badań oceniono skuteczność funkcjonalnej stymulacji elektrycznej (FES), w dwóch przezskórną elektryczną stymulację nerwów (TENS), w czwartym ocenie poddano stymulację elektryczną, która nie zaliczała się ani do TENS, ani do FES.

Do podwichnięcia stawu barkowo-ramiennego częściej dochodzi w fazie wiotkiej porażenia po incydencie naczyniowo-mózgowym

W przypadkach wymienionych form stymulacji odnotowano statystycznie istotny wzrost zakresu bezboleśnie wykonywanej biernej rotacji zewnętrznej ramienia (p <0,02) i zmniejszenie stopnia ciężkości podwichnięcia stawu barkowego (p <0,00003). Dwa z trzech badań uwzględnionych w metaanalizie wykazały również poprawę funkcji motorycznych7. Należy jednak zachować ostrożność w interpretacji przytoczonych wyników ze względu na małą liczebność grup oraz nierówną liczbę uczestników w poszczególnych podgrupach. Nie zaobserwowano negatywnego wpływu na spastyczność kończyny górnej ani innych negatywnych skutków zastosowania stymulacji elektrycznej9.

Podsumowując, przytoczone wyniki sugerują korzyści wynikające z prowadzenia regularnej terapii, wdrażania metod zapobiegawczych oraz łączenia tych metod ze środkami, z których pacjent może skorzystać w warunkach domowych.

Bark w rehabilitacji poudarowej - zalecenia praktyczne

Prewencja dysfunkcji barku u pacjentów poudarowych

  • Założenie odpowiedniej aplikacji kinezjotapingu na staw barkowy w ciągu 48 godzin po incydencie naczyniowo-mózgowym może pomóc opóźnić pojawienie się bólów barku. 
  • Nie ma wystarczających dowodów naukowych na skuteczność systemu podwieszek w przypadku bólów i podwichnięć barku.

Interwencje terapeutyczne przy dysfunkcji barku u pacjentów po udarze mózgu

  • Biofeedback EMG stosowany w połączeniu z technikami relaksacyjnymi może łagodzić bóle barku.
  • Skuteczność wstrzyknięć dostawowych triamcynolonu nie jest jednoznaczna i nie jest zalecana ze względu na dużą częstość zgłaszanych działań niepożądanych.
  • Częstość występowania bólu zmniejsza się w większym stopniu przy połączeniu zastosowania techniki Bobath wraz z krioterapią w porównaniu z samą krioterapią.

Ból barku u pacjentów po incydencie naczyniowo-mózgowym - profilaktyka i leczenie

  • Funkcjonalną stymulację elektryczną można wykorzystać w celu poprawy rotacji zewnętrznej ramienia i zmniejszenia stopnia podwichnięcia stawu łopatkowo-ramiennego.
  • Realizowane techniki ćwiczeń nie powinny zwiększać bólu pacjenta ani prowokować nowych doznań bólowych.
  • Ważne jest dostosowanie technik terapeutycznych z uwzględnieniem występowania podwichnięcia i jego stopnia, jak również obecności bólu i jego nasilenia.
Bibliografia
  • Gunarathne A., Patel J.V., Gammon B., Gill P.S., Hughes, e.a.&lip, g.y.h. 2009. lschemic Stroke in South Asians: A Review of the Epidemiology, Pathophysiology and Ethnicity-Related Clinical Features. Stroke, 40, 415–423.
  • Hanukah A, Sashimi H, Ohkawa T, et al. Arthrographic findings in hemiplegic shoulders. Arch Phys Med Rehabil 1984;65 : 706–11.
  • Van Ouwenaller C, Laplace P, Chantraine A. Painful shoulder in hemiplegia. Arch Phys Med Rehabil 1986; 46: 23–6.
  • Williams J. Electromyographic feedback and the painfulhemiplegic shoulder. In: Michel T, ed. 1999.
  • Partridge CJ, Edwards SM, Mee R, et al. Hemiplegie shoulder pain: a study of two methods of physiotherapy treatment. Clin Rehabil 1990; 4: 43–9.0
  • Bobath B. Adult hemiplegia: evaluation and treatment. London: William Heinemann, 1978.
  • Leandri M, Parodi Cl, Corrieri N et al. Comparison of TENS treatments in hemiplegic shoulder pain. Scand J Rehabil Med 1990; 22: 69–72.
  • Linn SL, Granat MH, Lees KR. Prevention of shoulder dislocation after stroke with electrical stimulation. Stroke 1999; 30: 963–8.
  • Walsh K. Management of shoulder pain in patients with stroke. Postgrad Med J 2001; 77: 645–649.
  • Eslamian F, Farhoudi M, Jahanjoo F, Sadeghi-Hokmabadi E, Darabi P. Electrical interferential current stimulation versus electrical acupuncture in management of hemiplegic shoulder pain and disability following ischemic stroke-a randomized clinical trial. Arch Physiother. 2020 Jan 10; 10:2.
  • Fugl-Meyer AR, Jääskö L, Leyman I, Olsson S, Steglind S. The post-stroke hemiplegic patient. 1. a method for evaluation of physical performance. Scand J Rehabil Med. 1975; 7(1): 13–31.
  • Gaitan M, Bainbridge L, Parkinson S, Cormack L, Cleary S, Harrold M. Characteristics of the shoulder in patients following acute stroke: a case series. Top Stroke Rehabil. 2019 May; 26(4): 318–325.
  • Hochsprung A, Domínguez-Matito A, López-Hervás A, Herrera-Monge P, Moron-Martin S, Ariza-Martínez C, Granja-Dominguez A, Heredia-Rizo AM. Short – and medium-term effect of kinesio taping or electrical stimulation in hemiplegic shoulder pain prevention: A randomized controlled pilot trial. NeuroRehabilitation. 2017; 41(4): 801–810.
  • Huang YC, Chang KH, Liou TH, Cheng CW, Lin LF, Huang SW. Effects of Kinesio taping for stroke patients with hemiplegic shoulder pain: A double-blind, randomized, placebo-controlled study. J Rehabil Med. 2017 Mar 6; 49(3): 208-215.
  • Huang YC, Leong CP, Wang L, Chen MJ, Chuang CY, Liaw MY, Wang LY. The effects of hyaluronic acid on hemiplegic shoulder injury and pain in patients with subacute stroke: A randomized controlled pilot study. Medicine (Baltimore). 2016 Dec; 95(49):e5547.
  • Jeong YG, Jeong YJ, Koo JW. The effect of an arm sling used for shoulder support on gait efficiency in hemiplegic patients with stroke using walking aids. Eur J Phys Rehabil Med. 2017 Jun; 53(3): 410–415.
  • Liporaci FM, Mourani MM, Riberto M. The myofascial component of the pain in the painful shoulder of the hemiplegic patient. Clinics (Sao Paulo). 2019;74:e905.
  • Li Z, Alexander SA. Current evidence in the management of poststroke hemiplegic shoulder pain: a review. J Neurosci Nurs. 2015 Feb;47(1):10–9.
  • Liu S, Zhang CS, Cai Y, Guo X, Zhang AL, Xue CC, Lu C. Acupuncture for Post-stroke Shoulder-Hand Syndrome: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Neurol. 2019 Apr 26; 10:433.
  • Nadler M, Pauls M. Shoulder orthoses for the prevention and reduction of hemiplegic shoulder pain and subluxation: systematic review. Clin Rehabil. 2017 Apr;31(4):444-453. doi:10.1177/0269215516648753. Epub 2016 Jul 10. PMID: 27184582.
  • Ravichandran H, Janakiraman B, Sundaram S, Fisseha B, Gebreyesus T, Yitayeh Gelaw A. Systematic Review on Effectiveness of shoulder taping in Hemiplegia. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2019 Jun;28(6):1463-1473.
  • Sohn MK, Jee SJ, Hwang P, Jeon Y, Lee H. The Effects of Shoulder Slings on Balance in Patients With Hemiplegic Stroke. Ann Rehabil Med. 2015 Dec;39(6):986-94.
  • van Bladel A, Lambrecht G, Oostra KM, Vanderstraeten G, Cambier D. A randomized controlled trial on the immediate and long-term effects of arm slings on shoulder subluxation in stroke patients. Eur J Phys Rehabil Med. 2017 Jun;53(3):400-409.
  • Zhou M, Li F, Lu W, Wu J, Pei S. Efficiency of Neuromuscular Electrical Stimulation and Transcutaneous Nerve Stimulation on Hemiplegic Shoulder Pain: A Randomized Controlled Trial. Arch Phys Med Rehabil. 2018 Sep;99(9):1730-1739.
AUTORZY
Udostępnij
UK Logo