Bark w rehabilitacji poudarowej

Neurofizjoterapeuci często mają do czynienia z pacjentami z niedowładem barku w wyniku udaru. Są oni specjalistami o odpowiednim przygotowaniu merytorycznym i praktycznym, które pozwala na zrozumienie i prowadzenie terapii zmian patologicznych spowodowanych chorobami neurologicznymi. Po ostrej fazie incydentu naczyniowego mózgu (cerebral vascular accident – CVA) pacjent przechodzi fazę rehabilitacji, która ostatecznie wpłynie na zachowany przez niego poziom sprawności funkcjonalnej.

W tej fazie fizjoterapii częstymi powikłaniami są bóle barku i podwichnięcie stawu łopatkowo-ramiennego. Te powikłania mogą wpływać na powrót funkcji kończyn górnych, a co za tym idzie, pozostałości niepełnosprawności funkcjonalnej. Wczesna interwencja fizjoterapeutyczna u pacjentów po udarze mózgu może zmniejszyć wtórne powikłania, dzięki czemu można oczekiwać, że ułatwi ona osiąganie lepszych wyników funkcjonalnych¹.

Ból barku u pacjentów poudarowych

Ból barku jest prawdopodobnie najczęstszym powikłaniem związanym z hemiplegią i może opóźniać proces rehabilitacji, ponieważ bolesny staw może maskować poprawę funkcji motorycznych. Ból barku towarzyszący hemiplegii powoduje znaczny niepokój i zmniejsza aktywność, może także utrudniać rehabilitację^2,3,4.

Sugerowane przyczyny bólu barku obejmują:

• uszkodzenia ścięgna stożka rotatorów,
• podwichnięcie,
• spastyczność,
• ból pochodzenia ośrodkowego związany z uszkodzeniami strukturalnymi po udarze,
• zespół odruchowej dystrofii współczulnej (zespół bark-ręka),
• uraz stawów podczas biernego wykonywania czynności ruchowych związanych z obsługą pacjenta,
• urazy splotu ramiennego.

Nieprecyzyjne kryteria diagnostyczne i różnorodne metody badań utrudniają ustalenie etiologii. Zagadnienie dodatkowo komplikuje współwystępowanie innych objawów klinicznych i dolegliwości, w tym osłabienia kończyny górnej i trudność poprawnego zbadania stawu barkowego z powodu nieprawidłowego ustawienia osiowego kończyny lub występowania zmian degeneracyjnych. W niektórych badaniach wykazano bezpośredni związek między bólem barku a spastycznością, przy czym ból barku występuje częściej u osób ze spastycznym porażeniem połowiczym (85%) niż u osób z porażeniem wiotkim (18%). Należy jednak zwrócić uwagę na niejednorodność opisów naukowych pod tym względem, ponieważ przedstawionemu poglądowi przeczą inne badania.

W jednym z badań jako główną przyczynę bólu barku zidentyfikowano adhezyjne zapalenie torebki stawowej, chociaż definicja tego rozpoznania była niejasna. W innym badaniu stwierdzono, że ból barku występował u 67% pacjentów z porażeniem połowiczym, gdy zostali przyjęci do ośrodka rehabilitacji po opuszczeniu oddziału intensywnej opieki poudarowej, i że ból ten nasilał się podczas pobytu w ośrodku rehabilitacyjnym.

Badacze podkreślili znaczenie wczesnego rozpoznania problemu i wdrożenia określonych interwencji w przypadku bólu barku zarówno na oddziałach opieki doraźnej, jak i w warunkach ośrodków prowadzących usprawnianie w fazie podostrej i przewlekłej⁹.

Podwichnięcie stawu łopatkowo-ramiennego u pacjentów po udarze mózgu

Podwichnięcie stawu łopatkowo-ramiennego jest dobrze znanym i często występującym powikłaniem, którego doświadczają osoby z hemiplegią. Jest ono również główną przyczyną bólu barku u pacjentów po przebytym udarze. Do podwichnięcia stawu barkowo-ramiennego częściej dochodzi w fazie wiotkiej porażenia po incydencie naczyniowo-mózgowym.

Sugerowano, że zmniejszone napięcie mięśniowe, które występuje podczas stadium wiotkiego, może skutkować rotacją łopatki ku dołowi, co doprowadza do upośledzenia mechanizmu ryglującego (stabilizującego), który zwykle zapewniony jest przez skierowanie do góry wydrążenia stawowego (cavitas glenoidalis)⁷.

Występowanie bólu barku po incydentach naczyniowych mózgu nie ogranicza się do grupy pacjentów z podwichnięciem kompleksu barkowego, a badania nie wykazały silnego związku między bólem a podwichnięciem⁸. Podsumowując, ból barku i podwichnięcie są częstymi powikłaniami po incydentach naczyniowo-mózgowych. Chociaż dotychczasowe badania nie wykazały jednoznacznej korelacji między bólem barku a podwichnięciem, to występowanie podwichnięcia może wskazywać na ryzyko wystąpienia bólu barku. Obie sytuacje stanowią problem dla skutecznej rehabilitacji osób po incydentach naczyniowo-mózgowych.

Bark w rehabilitacji poudarowej - interwencje prewencyjne

Niektóre badania zwracają szczególną uwagę na zapobieganie bólom barku poprzez stosowanie odpowiedniego układania, plastrowania i podwieszania.

Obsługa pacjenta po udarze

Nieprawidłowa obsługa (obchodzenie się z pacjentem) i niewłaściwe układanie chorej kończyny górnej u pacjentów z udarem mózgu przyczynia się do bólu barku. Manipulowanie uszkodzoną kończyną, pozycjonowanie i przenoszenie pacjenta mogą znacznie obciążać osłabione i podatne na urazy ramię i staw barkowy. Dlatego pacjent poudarowy wymaga opieki fizjoterapeuty, lekarza, pielęgniarki, opiekuna, a w późniejszym okresie ergoterapeuty⁹.

Układanie barku pacjenta po udarze

Układanie barku związane jest z tak ważnymi czynnościami, jak ostrożne pozycjonowanie, odpowiednie podparcie i właściwe obchodzenie się z kończyną. Mogą one mieć pewien wpływ na ból i możliwość wykonania ruchu biernego, a następnie przejście do ruchów czynnych i jak największej sprawności.

W jednym z randomizowanych badań z grupą kontrolną oceniano skuteczność codziennego długotrwałego pozycjonowania chorego barku. Interwencje trwały pięć dni w tygodniu przez sześć tygodni. Ból uległ nieznacznemu zmniejszeniu po sześciu tygodniach, chociaż terapia nie poprawiła w statystycznie istotnym stopniu parametrów bólu ani zakresu ruchu biernego⁹.

Tapowanie w profilaktyce bólu i urazu barku po udarze mózgu

W terapii hemiplegii stosowano taping barku i ramienia. W dwóch badaniach podjęto próbę zaopatrzenia barku za pomocą taśm, aby zapewnić mu podparcie w podobny sposób, jak w przypadku podwieszek.

W pseudorandomizowanym badaniu z grupą kontrolowaną oceniano efekt tapowania barku w ciągu 48 godzin po incydencie naczyniowo-mózgowym. Wyniki wykazały statystycznie istotną poprawę pod względem liczby dni bez bólu i różnicę między dwiema grupami w intensywności odczuwanego bólu (p = 0,01)⁴.

Podwieszenia wspierające bark u pacjentów poudarowych

Dostępne badania naukowe sugerują, że jeżeli uda się uniknąć nadmiernego rozciągania torebki stawowej podczas fazy ostrej po przebytym incydencie naczyniowo-mózgowym, szczególnie w okresie wiotkiego osłabienia mięśni, u większości pacjentów powracająca aktywność mięśniowa będzie wystarczająca do utrzymania zborności stawu łopatkowo-ramiennego. Wsparcie dla barku mogą stanowić podwieszki i inne urządzenia i przybory podtrzymujące.

Ćwiczenia wspierające bark w rehabilitacji poudarowej

Różnorodne programy ćwiczeń były przedmiotem badań randomizowanych z próbą kontrolną. Realizowano je zarówno w ramach rehabilitacji stacjonarnej, jak i programu fizjoterapii domowej. Ich wyniki przemawiają za korzystnym wpływem na dolegliwości pacjentów z hemiplegią i towarzyszącym jej bólem barku.

Wspomniane podejścia terapeutyczne zawierały:

• konwencjonalne zestawy ćwiczeń stosowane w neurorehabilitacji, 
• techniki zaczerpnięte z koncepcji Bobath, wzbogacone biofeedbackiem EMG, wykorzystaniem gier rehabilitacyjnych oraz różnych metod motywacyjnych⁶.

Bark w rehabilitacji poudarowej - interwencje lecznicze

Zastrzyki dostawowe z triamcynolonu dla pacjentów po udarze

W jednym z badań pacjenci z bólem barku towarzyszącym hemiplegii byli leczeni dostawowymi zastrzykami steroidowymi9. Na podstawie uzyskanych wyników wysnuto wniosek, że interwencje farmakologiczne, takie jak wstrzyknięcia dostawowe triamcynolonu, zmniejszają ból i zwiększają zakres ruchu biernego.

Ćwiczenia w leczeniu barku po incydencie naczyniowo-mózgowym

Dysponujemy jednym randomizowanym badaniem z grupą kontrolną, które objęło pacjentów w okresie od trzech tygodni do dziewięciu i pół roku po incydencie naczyniowo-mózgowym. Wszyscy pacjenci uczestniczący w badaniu nadal poddawani byli fizjoterapii ogólnousprawniającej, chociaż oddziaływania skierowane bezpośrednio na staw barkowy zostały wstrzymane na okres czterech tygodni prowadzenia badania, podczas którego sprawdzano zastosowanie krioterapii w połączeniu z technikami ćwiczeń zaczerpniętymi z metody Bobath.

Stwierdzono, że wspomniane połączenie krioterapii i techniki Bobath przyczyniało się do statystycznie istotnej redukcji częstości występowania bólu. Sama krioterapia była mniej skuteczna, dlatego zalecane jest stosowanie terapii łączonej⁹.

Terapia toksyną botulinową pacjentów poudarowych z bólem barku 

Dysponujemy pewną liczbą badań dotyczących terapii za pomocą toksyny botulinowej. Domięśniowe wstrzyknięcia toksyny botulinowej są zwykle wykonywane do mięśni ramienia w celu złagodzenia spastyczności i bólu. Sugeruje się, że tego rodzaju forma leczenia może być przydatna u pacjentów ze spastycznością spowodowaną incydentem naczyniowym mózgu⁶.

Elektroterapia po udarze

Przeprowadzone badanie naukowe dowodzi, że prądy TENS o wysokiej intensywności mogą łagodzić ból i poprawiać zakres ruchu w przypadku bólu barku związanego z hemiplegią⁵.

Biofeedback w leczeniu barku

Wykazano, że funkcjonalna stymulacja elektryczna poprawia parametry, takie jak ból, zakres ruchu i funkcja ramienia, u pacjentów z hemiplegicznym bólem barku.

Krioterapia u pacjentów po incydencie naczyniowo-mózgowym

Krioterapia jest współczesną metodą kontrolowania bólu po stronie porażonej, a także stanowi element oddziaływania na sensorykę obszaru ciała zaopatrywanego przez część układu nerwowego, która ucierpiała w wyniku udaru⁶.

Suche igłowanie w leczeniu bólu barku

Suche igłowanie to stosunkowo nowa metoda leczenia bólu barku i poprawiania zakresu ruchomości i charakteryzuje się dużą skutecznością⁹.

Bark w rehabilitacji poudarowej - interwencje zapobiegawcze i lecznicze

Zastosowanie stymulacji elektrycznej (ES) w zapobieganiu i leczeniu bólu barku po incydentach naczyniowych mózgu zostało opisane w przeglądach literatury. Ponieważ przeglądy obejmowały zarówno profilaktykę, jak i leczenie, zagadnienia te potraktowaliśmy oddzielnie. Badania sugerują, że stymulacja elektryczna ma zapobiegawcze działanie przeciwbólowe. Mechanizm oddziaływania polega na wywołaniu skurczu wiotkich mięśni okolicy barku, w wyniku czego nie dopuszcza się do wystąpienia podwichnięcia⁵.

W przeglądzie systematycznym podsumowano wyniki czterech badań randomizowanych z próbą kontrolną obejmujących łącznie 170 osób. W jednym ze wspomnianych badań oceniono skuteczność funkcjonalnej stymulacji elektrycznej (FES), w dwóch przezskórną elektryczną stymulację nerwów (TENS), w czwartym ocenie poddano stymulację elektryczną, która nie zaliczała się ani do TENS, ani do FES.

W przypadkach wymienionych form stymulacji odnotowano statystycznie istotny wzrost zakresu bezboleśnie wykonywanej biernej rotacji zewnętrznej ramienia (p <0,02) i zmniejszenie stopnia ciężkości podwichnięcia stawu barkowego (p <0,00003). Dwa z trzech badań uwzględnionych w metaanalizie wykazały również poprawę funkcji motorycznych7. Należy jednak zachować ostrożność w interpretacji przytoczonych wyników ze względu na małą liczebność grup oraz nierówną liczbę uczestników w poszczególnych podgrupach. Nie zaobserwowano negatywnego wpływu na spastyczność kończyny górnej ani innych negatywnych skutków zastosowania stymulacji elektrycznej⁹.

Podsumowując, przytoczone wyniki sugerują korzyści wynikające z prowadzenia regularnej terapii, wdrażania metod zapobiegawczych oraz łączenia tych metod ze środkami, z których pacjent może skorzystać w warunkach domowych.

Bark w rehabilitacji poudarowej - zalecenia praktyczne

Prewencja dysfunkcji barku u pacjentów poudarowych

• Założenie odpowiedniej aplikacji kinezjotapingu na staw barkowy w ciągu 48 godzin po incydencie naczyniowo-mózgowym może pomóc opóźnić pojawienie się bólów barku. 
• Nie ma wystarczających dowodów naukowych na skuteczność systemu podwieszek w przypadku bólów i podwichnięć barku.

Interwencje terapeutyczne przy dysfunkcji barku u pacjentów po udarze mózgu

• Biofeedback EMG stosowany w połączeniu z technikami relaksacyjnymi może łagodzić bóle barku.
• Skuteczność wstrzyknięć dostawowych triamcynolonu nie jest jednoznaczna i nie jest zalecana ze względu na dużą częstość zgłaszanych działań niepożądanych.
• Częstość występowania bólu zmniejsza się w większym stopniu przy połączeniu zastosowania techniki Bobath wraz z krioterapią w porównaniu z samą krioterapią.

Ból barku u pacjentów po incydencie naczyniowo-mózgowym - profilaktyka i leczenie

• Funkcjonalną stymulację elektryczną można wykorzystać w celu poprawy rotacji zewnętrznej ramienia i zmniejszenia stopnia podwichnięcia stawu łopatkowo-ramiennego.
• Realizowane techniki ćwiczeń nie powinny zwiększać bólu pacjenta ani prowokować nowych doznań bólowych.
• Ważne jest dostosowanie technik terapeutycznych z uwzględnieniem występowania podwichnięcia i jego stopnia, jak również obecności bólu i jego nasilenia.