Terapia manualna w niekorzystnym napięciu nerwowym opony twardej i rdzenia kręgowego

Wprowadzenie

Skręcenie, kompresja i kolizje opony twardej powodują często zagadkowe schematy bólu pleców. Jeżeli worek oponowy jest jednocześnie nadmiernie rozciągnięty i skręcony z powodu przykurczów mięśniowo- powięziowych, nieprawidłowego ułożenia kości lub patologii kręgosłupa, może objawiać się to złożonymi schorzeniami, takimi jak migreny, rwa kulszowa, górnego otworu klatki piersiowej i skolioza.

Dla uzyskania optymalnej rehabilitacji w leczeniu problemów z oponą twardą i rdzeniem kręgowym stosuje się mobilizację tkanek nerwowych. Pojęcie niekorzystnej mechaniki nerwowej istnieje od wielu lat, a prawdopodobnie nawet znacznie dłużej, niż nam wiadomo. Pierwszy znany opis testu neurodynamicznego, wykonywanego świadomie lub nieświadomie, znalazł się w papirusie napisanym przez Imhotepa 2800 lat przed naszą erą – manewr prostowania nogi opisano w nim jako diagnozę bólu dolnej części pleców u robotników poszkodowanych podczas budowy egipskich piramid^1,6.

W kontekście terapeutycznym mobilizacja nerwowa przeszła gwałtowny rozwój, szczególnie w ciągu ostatnich 40 lat. Zaproponowano szereg testów neurodynamicznych do oceny wrażliwości mechanicznej struktur neurogennych^5,9,12. Cyriax używał pierwotnie testowania neurodynamicznego, a konkretnie – unoszenia wyprostowanej nogi w celu stwierdzenia obecności zapalenia onerwia^5. Maitland udoskonalił tę technikę i opisał test zwieszenia (slump test), obejmujący zgięcie szyi i zgięcie grzbietowe stawu skokowego, a mający oceniać wrażliwość mechaniczną struktur nerwowo- -oponowych wewnątrz kanału kręgowego¹². Od czasu, gdy test zwieszenia został opisany przez Maitlanda (1985), stosowany jest jako narzędzie oceny do identyfikacji możliwych zmian neurodynamiki, a niedawno zasugerowano jego użycie jako ewentualnej metody leczenia⁴.

W niniejszym artykule autor opisuje problemy dotyczące opony twardej i rdzenia kręgowego, przedstawiając również ważne metody leczenia klinicznego za pomocą terapii manualnej.

ANATOMIA I PATOMECHANIKA OPONY TWARDEJ I RDZENIA KRĘGOWEGO

Starożytni Rzymianie, słynący z zadziwiającej umiejętności precyzyjnego definiowania złożonych struktur anatomicznych, trafili w sedno, nazywając oponę twardą „twardą matką” (dura mater). Przede wszystkim należy pamiętać, że opona twarda jest najtwardszą, najbardziej zewnętrzną powłoką otaczającą mózg i rdzeń kręgowy, i ma naturę włóknistą. Dwie pozostałe powłoki to opona pajęcza i opona miękka.

Część czaszkowa (ryc. 1) opony twardej przymocowana jest do wewnętrznej strony kości czaszki. Tworzy ona pionowe płaty – sierpy mózgu i móżdżku, oddzielające odpowiednio półkule mózgowe i móżdżkowe. Tworzy również obustronny, względnie poziomy płat, czyli namiot móżdżku, oddzielający mózg od móżdżku.

Ryc. 1 

Część rdzeniowa (ryc. 2) opony twardej uważana jest za przedłużenie wewnętrznej lub oponowej warstwy wewnątrzczaszkowej opony twardej. Wewnątrz kanału rdzeniowego opona twarda rdzeniowa ma zazwyczaj mocne połączenie kostne z całym obwodem otworu wielkiego, z tylnymi częściami II i III kręgu szyjnego, a wewnątrz kanału krzyżowego, na poziomie II segmentu krzyżowego, przymocowana jest do jego przedniej części. Za pomocą włóknistych wypustek połączona jest z więzadłem podłużnym tylnym. Z kanałem rdzeniowym opona twarda połączona jest poprzez więzadła Hoffmana13. Worek oponowy otacza i podtrzymuje rdzeń kręgowy, miejscami łącząc się z nim za pomocą więzadeł ząbkowanych.

Ryc. 2

Kręg obrotowy (C2) uważany jest za najważniejszy z kręgów szyjnych – ze względu na jego wyjątkowe, sztywne połączenie oponowe, ale także z powodu silnych struktur mięśniowo-powięziowych, kotwiczących go od góry i od dołu. U płodu od początku jego rozwoju struna grzbietowa przypominająca kształtem pręt rozwija się na wysokości kręgu obrotowego. Stanowi on centrum rozwoju szkieletu osiowego i odgrywa rolę w determinowaniu ostatecznej konstrukcji układu nerwowego. Głębokie mięśnie podpotyliczne, łączące C2 z potylicą i dźwigaczem, pracują w harmonii z innymi mięśniami, zapewniając równowagę głowy i szyi. Chociaż sześć z ośmiu mięśni podpotylicznych powoduje skręty głowy, jej pochylenia na boki i wychylenie w tył do pozycji przeprostu, to tylny mniejszy mięsień prosty głowy jest głównym mięśniem, który ciągnie oponę twardą, hamując przepływ płynu mózgowo-rdzeniowego. Mięsień ten połączony jest z oponą twardą (ryc. 3) i w przypadku naprężenia przyciąga ją.

Ryc. 3

Nadmierne wydłużenie (naprężenie) opon rdzeniowych powoduje niekorzystne napięcie nerwowe, opisane po raz pierwszy przez Breiga². Zjawisko niekorzystnego napięcia nerwowego i jego znaczenie kliniczne zostało spopularyzowane wraz z technikami nerwowymi, opracowanymi przez Epsteina (Sieciowa Analiza Kręgosłupa)⁷ i Butlera (Technika Rozciągania Nerwowego)^3,4.

Naprężenie rdzeniowej opony twardej pomiędzy punktami jej zamocowania może prowadzić do naprężenia w rdzeniu kręgowym, wyrażanego jako wzrost długości w stosunku do długości pierwotnej8. Naprężenie rdzenia występuje przy normalnym, fizjologicznym zginaniu kręgosłupa; największym naprężeniom poddawana jest tylna strona rdzenia. Podczas zginania rdzeń kręgowy i rdzeń przedłużony rozciągają się normalnie o 20 do 30 mm łącznie, a na poziomie przejścia szyjno-piersiowego naprężenie wynosi 0,24 w zgięciu⁸.

Koschorek stwierdził, że podczas zgięcia rdzeń kręgowy wydłuża się przeciętnie o 12 mm, podczas gdy kanał rdzeniowy wydłuża się średnio o 28 mm10. Naprężenie rdzenia przekraczające normalne granice fizjologiczne staje się niekorzystnym napięciem nerwowym i może prowadzić do wystąpienia zastoju płynu mózgowo-rdzeniowego.

Deformacja rdzenia i opon, powiązana z niekorzystnym napięciem nerwowym, zmniejsza drożność przestrzeni podpajęczynówkowej i może wywoływać zastój płynu mózgowo-rdzeniowego. Nieprawidłowe unieruchomienie opony twardej powoduje przenoszenie naprężenia na rdzeń kręgowy za pośrednictwem więzadeł ząbkowanych, szczególnie przy zginaniu kręgosłupa, co dodaje komponent osiowy do bocznych sił rozciągających rdzeń¹¹.

OCENA NIEKORZYSTNEGO NAPIĘCIA NERWOWEGO OPONY TWARDEJ

Niekorzystne napięcie nerwowe opony twardej i rdzenia kręgowego może być wykryte za pomocą wymienionych poniżej metod.

1. Palpacja oporu końcowego

Pozycja pacjenta: pacjent leży na plecach.

Pozycja terapeuty: terapeuta siedzi przy końcu leżanki, od strony głowy pacjenta. Procedura:

1. Głowa znajduje się w pozycji wyciągniętej – w celu rozluźnienia mięśni podpotylicznych.
2. Terapeuta kładzie dłoń na kłykciowej części potylicy.
3. Terapeuta pociąga potylicę ku górze.

Znaczenie kliniczne

Jeżeli opór końcowy jest elastyczny, z bolesnością w przyśrodkowej części potylicy, jednostronnie lub obustronnie, to opona twarda jest napięta.

Mocowania opony twardej są sztywniejsze, gdy opona jest podrażniona i ciągnąca. Nie tylko potylica, lecz także kość krzyżowa i kość ogonowa mogą być bolesne i ograniczone. Więzadło krzyżowo- guzowe stanowi powięziową ciągłość z kością krzyżową i leży równolegle do nerwu kulszowego; w przypadku napięcia opony twardej jest ono zwykle naprężone i bolesne po stronie napięcia opony.

2. Test zwieszenia (ryc. 4, 5, 6)

W roku 1979 Maitland zaobserwował, że pacjenci z bólem dolnej okolicy lędźwiowej skarżyli się na trudności z wsiadaniem do samochodu z powodu bólu. Zauważył również, że tacy pacjenci nie mieli żadnych konkretnych problemów w okolicy lędźwiowej, co zainspirowało go do opracowania testu zwieszenia w celu określenia udziału opony twardej i rdzenia kręgowego. Poniżej przedstawiamy ten test w formie opisanej przez Maitlanda Ryc. 3. w roku 1985¹².

Pozycja pacjenta: pacjent znajduje się w pozycji wysokiej siedzącej.

Pozycja terapeuty: terapeuta stoi obok leżanki.

Procedura:

1. Pacjent zostaje poinstruowany, by usiadł wyprostowany, z kolanami zgiętymi pod kątem 90 stopni. 
2. Pacjent zostaje poinstruowany, by „zwiesił” barki i dolną część pleców, zachowując neutralną pozycję kręgosłupa szyjnego.
3. Utrzymując pozycję opisaną w punkcie 2, pacjent zostaje poproszony o przyciągnięcie podbródka do klatki piersiowej, a terapeuta stosuje nacisk zginający odcinek szyjny.
4. Utrzymując nacisk na zgięcie szyjne, terapeuta prosi pacjenta o wyprostowanie kolana.
5. Utrzymywana jest pozycja 4, podczas gdy pacjent poinstruowany zostaje, by aktywnie zgiął grzbietowo staw skokowy.
6. Zwolniony zostaje nacisk na kręgosłup szyjny i pacjent proszony jest o przywrócenie szyi do pozycji neutralnej. Proszony jest też o zgięcie grzbietowe stawu skokowego i wyprostowanie kolana.

Ryc. 4.

Ryc. 5.

Ryc.6.

Znaczenie kliniczne

Jeżeli na etapach 2, 3, 4 i 5 pacjent odczuwa ból w dowolnym rejonie kręgosłupa, sugeruje to niekorzystne napięcie nerwowe opony twardej i rdzenia kręgowego w tej konkretnej okolicy.

3. Prostowanie kolana ze zgięciem w biodrze (pasywne)

Pozycja pacjenta: pacjent leży na plecach.

Pozycja terapeuty: terapeuta stoi obok leżanki.

Procedura:

1. 1. Kończyna dolna zginana jest w biodrze do 60 stopni, z kolanem zgiętym do 100 stopni.
2. Kolano jest prostowane.

Znaczenie kliniczne

Jeżeli istnieje ograniczenie wyprostu kolana z naciąganiem i bólem odczuwanym w okolicy kręgosłupa, sugeruje to napięcie opony twardej i niekorzystne napięcie nerwowe rdzenia kręgowego.

4. Test pasywnego zginania szyi

Pozycja pacjenta: pacjent leży na plecach.

Pozycja terapeuty: terapeuta stoi obok leżanki.

Procedura: Szyja pacjenta zginana jest pasywnie przez terapeutę.

Znaczenie kliniczne

Jeżeli w kręgosłupie występuje ograniczenie i ból, sugeruje to niekorzystne napięcie mechaniczne opony twardej i rdzenia kręgowego.

TECHNIKI TERAPII MANUALNEJ

1. Technika uwalniania podstawy czaszki (ryc. 7)

Pozycja pacjenta: pacjent leży na plecach.

Pozycja terapeuty: terapeuta siedzi przy końcu leżanki od strony głowy pacjenta. Przedramię terapeuty jest dobrze wsparte na leżance.

Procedura:

Terapeuta kładzie opuszki czterech palców (z wyjątkiem kciuka) na potylicy. Następnie stosuje nacisk w kierunku tylno-górnym – aż do wyczucia bariery. Terapeuta stosuje ciągnięcie w przestrzeni parafizjologicznej (4–6 razy).

Ryc. 7

Znaczenie kliniczne

Ta technika pomaga uwolnić oponę twardą w okolicy połączenia czaszkowo-rdzeniowego. Uwolniony zostaje także tylny mniejszy podpotyliczny mięsień prosty głowy. W przypadku napięcia tego mięśnia naprężona jest także opona twarda, gdyż mięsień jest z nią połączony.

2. Uwalnianie czaszkowe opony twardej

Pozycja pacjenta: pacjent leży na plecach.

Pozycja terapeuty: terapeuta stoi obok leżanki.

Procedura:

1. Terapeuta kładzie dwa palce poziomo na szwie wieńcowym (miejsce umocowania sierpa mózgu).
2. Terapeuta kładzie opuszki dwóch palców drugiej ręki na podniebieniu twardym, w pozycji odpowiadającej ułożeniu górnej ręki.
3. Terapeuta wykonuje (6–10 razy) ruchy o niskiej amplitudzie do osiągnięcia dolnego kontaktu.

Uzasadnienie kliniczne

Ta technika pomaga uwolnić ograniczenia sierpa mózgu i jest użyteczna w przypadku czołowych bólów głowy, punktów spustowych mięśnia mostkowo-obojczykowo- -sutkowego i uczestnictwa stawu skroniowo-żuchwowego.

3. Mobilizacja w pozycji zwieszonej

Mobilizacja ta wykonywana jest w pozycji testu zwieszenia, opisanej wcześniej. Zasady jej prowadzenia są następujące:

• technikę rozpoczyna się z pewnym oporem (stopień III i stopień IV), 
• początkowo lepiej jest pozostawać o jeden segment z dala od źródła objawów; jeżeli objawy występują w odcinku lędźwiowym, mobilizację wykonuje się na odcinku piersiowym lub szyjnym,
• wszystkie komponenty oceniane są po wstępnej mobilizacji,
• Postęp uzyskuje się poprzez:
  • dłuższe i silniejsze wykonywanie technik
  • tę samą technikę wyjściową z innymi komponentami napięcia 
  • przybliżanie komponentów do źródła objawów
  • zajęcie się najpierw komponentami okolicy uczestniczącej w problemie, a następnie dodawanie do nich napięcia nerwowego.

4. Uwalnianie rdzeniowej opony twardej

Pozycja pacjenta: pacjent leży na brzuchu, z głową skręconą w bok.

Pozycja terapeuty: terapeuta stoi obok leżanki.

Procedura:

1. 1. Terapeuta kładzie nadgarstek jednej dłoni na części podstawnej potylicy, a drugi – na podstawie kości krzyżowej.
2. Przy ustabilizowaniu podstawy kości krzyżowej potylica jest uruchamiana siłą działającą w kierunku górnym i tylnym. Wyczuwa się barierę i stosuje się 6–10 ruchów o małej amplitudzie stopnia IV. 
3. Alternatywnie stabilizuje się potylicę i mobilizację wykonuje się przy podstawie kości krzyżowej za pomocą komponentu siłowego o kierunku dolnym i tylnym. Wyczuwa się barierę i stosuje się 6–10 ruchów o małej amplitudzie stopnia IV.

Znaczenie kliniczne

Jeżeli w problemie uczestniczy górna opona twarda, mobilizacja wykonywana jest przy potylicy, a w przypadku uczestnictwa dolnej opony twardej – mobilizację wykonuje się przy kości krzyżowej.

5. Uwalnianie dolnej rdzeniowej opony twardej (ryc. 8, 9)

Pozycja pacjenta: pacjent leży na plecach, z ugiętymi nogami i stopami opartymi płasko na leżance.

Pozycja terapeuty: terapeuta stoi obok leżanki.

Procedura:

1. 1. Pacjent zostaje poinstruowany, by wywierał nacisk od strony bocznej kolca biodrowego przedniego górnego (ASIS) ku środkowi – ułatwi to ruch kości krzyżowej przy względnym uwolnieniu stawu krzyżowo-biodrowego.
2. Terapeuta stabilizuje jedną ręką wyrostek kolczysty L5.
3. Drugą rękę terapeuta kładzie na grzbietowej stronie kości krzyżowej.
4. Terapeuta stosuje ciągnięcie wierzchołka kości krzyżowej o kierunku dolnym i przednim.
5. Mobilizację wykonuje się 6–10 razy.

Ryc. 8

Ryc. 9

Znaczenie kliniczne

Technika ta jest przydatna w leczeniu naprężenia dolnej rdzeniowej opony twardej. Alternatywnie można wykonywać ją w pozycji leżącej na brzuchu (ryc. 10).

Ryc. 10.

6. Uwalnianie dolnej rdzeniowej opony twardej z obustronnym unoszeniem wyprostowanych nóg (ryc. 11)

Pozycja pacjenta: pacjent leży na plecach.

Pozycja terapeuty: terapeuta stoi obok leżanki.

Procedura:

1. 1. Terapeuta jedną ręką wspiera obie kończyny dolne w pozycji uniesionej wyprostowanej.
2. Drugą rękę terapeuta kładzie na grzbietowej stronie kości krzyżowej.
3. Terapeuta wywiera nacisk na kość krzyżową w kierunku dolnym i przednim. 
4. Osiągana jest bariera fizjologiczna i 6–10 razy wykonywany jest ruch o małej amplitudzie.

Ryc. 11

Znaczenie kliniczne

Ta technika jest użyteczna w leczeniu naprężenia dolnej rdzeniowej opony twardej.

WNIOSEK

Techniki terapii manualnej sprawdzają się doskonale w leczeniu napięcia opony twardej i rdzenia kręgowego. Zasadnicze znaczenie ma właściwa ocena – wraz z rozumowaniem klinicznym i diagnostyką różnicową – przed zastosowaniem „złotego klucza” technik terapii manualnej.

Uwaga: opona twarda staje się wrażliwa w różnych schorzeniach zakaźnych mózgu, takich jak zapalenie mózgu i zapalenie opon mózgowych. Opisane wyżej leczenie za pomocą terapii manualnej stosuje się wyłącznie w przypadku oceny i leczenia napięcia mechanicznego opony twardej i rdzenia kręgowego. Techniki te nie są odpowiednie dla schorzeń zapalnych i/lub wszelkich innych stanów alarmowych.