Terapia manualna w niekorzystnym napięciu nerwowym opony twardej i rdzenia kręgowego

Niekorzystne napięcie mechaniczne opony twardej i rdzenia kręgowego jest bardzo częstym problemem, występującym u pacjentów cierpiących na bóle głowy, szyi, a także klatki piersiowej i dolnej części pleców. Autor artykułu, doświadczony indyjski fizjoterapeuta, opisuje skuteczne metody leczenia tego napięcia za pomocą terapii manualnej.
Article Image

Wprowadzenie

Skręcenie, kompresja i kolizje opony twardej powodują często zagadkowe schematy bólu pleców. Jeżeli worek oponowy jest jednocześnie nadmiernie rozciągnięty i skręcony z powodu przykurczów mięśniowo- powięziowych, nieprawidłowego ułożenia kości lub patologii kręgosłupa, może objawiać się to złożonymi schorzeniami, takimi jak migreny, rwa kulszowa, górnego otworu klatki piersiowej i skolioza.

Dla uzyskania optymalnej rehabilitacji w leczeniu problemów z oponą twardą i rdzeniem kręgowym stosuje się mobilizację tkanek nerwowych. Pojęcie niekorzystnej mechaniki nerwowej istnieje od wielu lat, a prawdopodobnie nawet znacznie dłużej, niż nam wiadomo. Pierwszy znany opis testu neurodynamicznego, wykonywanego świadomie lub nieświadomie, znalazł się w papirusie napisanym przez Imhotepa 2800 lat przed naszą erą – manewr prostowania nogi opisano w nim jako diagnozę bólu dolnej części pleców u robotników poszkodowanych podczas budowy egipskich piramid1,6.

W kontekście terapeutycznym mobilizacja nerwowa przeszła gwałtowny rozwój, szczególnie w ciągu ostatnich 40 lat. Zaproponowano szereg testów neurodynamicznych do oceny wrażliwości mechanicznej struktur neurogennych5,9,12. Cyriax używał pierwotnie testowania neurodynamicznego, a konkretnie – unoszenia wyprostowanej nogi w celu stwierdzenia obecności zapalenia onerwia5. Maitland udoskonalił tę technikę i opisał test zwieszenia (slump test), obejmujący zgięcie szyi i zgięcie grzbietowe stawu skokowego, a mający oceniać wrażliwość mechaniczną struktur nerwowo- -oponowych wewnątrz kanału kręgowego12. Od czasu, gdy test zwieszenia został opisany przez Maitlanda (1985), stosowany jest jako narzędzie oceny do identyfikacji możliwych zmian neurodynamiki, a niedawno zasugerowano jego użycie jako ewentualnej metody leczenia4.

W niniejszym artykule autor opisuje problemy dotyczące opony twardej i rdzenia kręgowego, przedstawiając również ważne metody leczenia klinicznego za pomocą terapii manualnej.

ANATOMIA I PATOMECHANIKA OPONY TWARDEJ I RDZENIA KRĘGOWEGO

Starożytni Rzymianie, słynący z zadziwiającej umiejętności precyzyjnego definiowania złożonych struktur anatomicznych, trafili w sedno, nazywając oponę twardą „twardą matką” (dura mater). Przede wszystkim należy pamiętać, że opona twarda jest najtwardszą, najbardziej zewnętrzną powłoką otaczającą mózg i rdzeń kręgowy, i ma naturę włóknistą. Dwie pozostałe powłoki to opona pajęcza i opona miękka.

Część czaszkowa (ryc. 1) opony twardej przymocowana jest do wewnętrznej strony kości czaszki. Tworzy ona pionowe płaty – sierpy mózgu i móżdżku, oddzielające odpowiednio półkule mózgowe i móżdżkowe. Tworzy również obustronny, względnie poziomy płat, czyli namiot móżdżku, oddzielający mózg od móżdżku.

Ryc. 1 

Część rdzeniowa (ryc. 2) opony twardej uważana jest za przedłużenie wewnętrznej lub oponowej warstwy wewnątrzczaszkowej opony twardej. Wewnątrz kanału rdzeniowego opona twarda rdzeniowa ma zazwyczaj mocne połączenie kostne z całym obwodem otworu wielkiego, z tylnymi częściami II i III kręgu szyjnego, a wewnątrz kanału krzyżowego, na poziomie II segmentu krzyżowego, przymocowana jest do jego przedniej części. Za pomocą włóknistych wypustek połączona jest z więzadłem podłużnym tylnym. Z kanałem rdzeniowym opona twarda połączona jest poprzez więzadła Hoffmana13. Worek oponowy otacza i podtrzymuje rdzeń kręgowy, miejscami łącząc się z nim za pomocą więzadeł ząbkowanych.

Ryc. 2

Kręg obrotowy (C2) uważany jest za najważniejszy z kręgów szyjnych – ze względu na jego wyjątkowe, sztywne połączenie oponowe, ale także z powodu silnych struktur mięśniowo-powięziowych, kotwiczących go od góry i od dołu. U płodu od początku jego rozwoju struna grzbietowa przypominająca kształtem pręt rozwija się na wysokości kręgu obrotowego. Stanowi on centrum rozwoju szkieletu osiowego i odgrywa rolę w determinowaniu ostatecznej konstrukcji układu nerwowego. Głębokie mięśnie podpotyliczne, łączące C2 z potylicą i dźwigaczem, pracują w harmonii z innymi mięśniami, zapewniając równowagę głowy i szyi. Chociaż sześć z ośmiu mięśni podpotylicznych powoduje skręty głowy, jej pochylenia na boki i wychylenie w tył do pozycji przeprostu, to tylny mniejszy mięsień prosty głowy jest głównym mięśniem, który ciągnie oponę twardą, hamując przepływ płynu mózgowo-rdzeniowego. Mięsień ten połączony jest z oponą twardą (ryc. 3) i w przypadku naprężenia przyciąga ją.

Ryc. 3

Nadmierne wydłużenie (naprężenie) opon rdzeniowych powoduje niekorzystne napięcie nerwowe, opisane po raz pierwszy przez Breiga2. Zjawisko niekorzystnego napięcia nerwowego i jego znaczenie kliniczne zostało spopularyzowane wraz z technikami nerwowymi, opracowanymi przez Epsteina (Sieciowa Analiza Kręgosłupa)7 i Butlera (Technika Rozciągania Nerwowego)3,4.

Naprężenie rdzeniowej opony twardej pomiędzy punktami jej zamocowania może prowadzić do naprężenia w rdzeniu kręgowym, wyrażanego jako wzrost długości w stosunku do długości pierwotnej8. Naprężenie rdzenia występuje przy normalnym, fizjologicznym zginaniu kręgosłupa; największym naprężeniom poddawana jest tylna strona rdzenia. Podczas zginania rdzeń kręgowy i rdzeń przedłużony rozciągają się normalnie o 20 do 30 mm łącznie, a na poziomie przejścia szyjno-piersiowego naprężenie wynosi 0,24 w zgięciu8.

Koschorek stwierdził, że podczas zgięcia rdzeń kręgowy wydłuża się przeciętnie o 12 mm, podczas gdy kanał rdzeniowy wydłuża się średnio o 28 mm10. Naprężenie rdzenia przekraczające normalne granice fizjologiczne staje się niekorzystnym napięciem nerwowym i może prowadzić do wystąpienia zastoju płynu mózgowo-rdzeniowego.

Deformacja rdzenia i opon, powiązana z niekorzystnym napięciem nerwowym, zmniejsza drożność przestrzeni podpajęczynówkowej i może wywoływać zastój płynu mózgowo-rdzeniowego. Nieprawidłowe unieruchomienie opony twardej powoduje przenoszenie naprężenia na rdzeń kręgowy za pośrednictwem więzadeł ząbkowanych, szczególnie przy zginaniu kręgosłupa, co dodaje komponent osiowy do bocznych sił rozciągających rdzeń11.

OCENA NIEKORZYSTNEGO NAPIĘCIA NERWOWEGO OPONY TWARDEJ

Niekorzystne napięcie nerwowe opony twardej i rdzenia kręgowego może być wykryte za pomocą wymienionych poniżej metod.

1. Palpacja oporu końcowego

Pozycja pacjenta: pacjent leży na plecach.

Pozycja terapeuty: terapeuta siedzi przy końcu leżanki, od strony głowy pacjenta. Procedura:

  1. Głowa znajduje się w pozycji wyciągniętej – w celu rozluźnienia mięśni podpotylicznych.
  2. Terapeuta kładzie dłoń na kłykciowej części potylicy.
  3. Terapeuta pociąga potylicę ku górze.

Znaczenie kliniczne

Jeżeli opór końcowy jest elastyczny, z bolesnością w przyśrodkowej części potylicy, jednostronnie lub obustronnie, to opona twarda jest napięta.

Mocowania opony twardej są sztywniejsze, gdy opona jest podrażniona i ciągnąca. Nie tylko potylica, lecz także kość krzyżowa i kość ogonowa mogą być bolesne i ograniczone. Więzadło krzyżowo- guzowe stanowi powięziową ciągłość z kością krzyżową i leży równolegle do nerwu kulszowego; w przypadku napięcia opony twardej jest ono zwykle naprężone i bolesne po stronie napięcia opony.

2. Test zwieszenia (ryc. 4, 5, 6)

W roku 1979 Maitland zaobserwował, że pacjenci z bólem dolnej okolicy lędźwiowej skarżyli się na trudności z wsiadaniem do samochodu z powodu bólu. Zauważył również, że tacy pacjenci nie mieli żadnych konkretnych problemów w okolicy lędźwiowej, co zainspirowało go do opracowania testu zwieszenia w celu określenia udziału opony twardej i rdzenia kręgowego. Poniżej przedstawiamy ten test w formie opisanej przez Maitlanda Ryc. 3. w roku 198512.

Pozycja pacjenta: pacjent znajduje się w pozycji wysokiej siedzącej.

Pozycja terapeuty: terapeuta stoi obok leżanki.

Procedura:

  1. Pacjent zostaje poinstruowany, by usiadł wyprostowany, z kolanami zgiętymi pod kątem 90 stopni. 
  2. Pacjent zostaje poinstruowany, by „zwiesił” barki i dolną część pleców, zachowując neutralną pozycję kręgosłupa szyjnego.
  3. Utrzymując pozycję opisaną w punkcie 2, pacjent zostaje poproszony o przyciągnięcie podbródka do klatki piersiowej, a terapeuta stosuje nacisk zginający odcinek szyjny.
  4. Utrzymując nacisk na zgięcie szyjne, terapeuta prosi pacjenta o wyprostowanie kolana.
  5. Utrzymywana jest pozycja 4, podczas gdy pacjent poinstruowany zostaje, by aktywnie zgiął grzbietowo staw skokowy.
  6. Zwolniony zostaje nacisk na kręgosłup szyjny i pacjent proszony jest o przywrócenie szyi do pozycji neutralnej. Proszony jest też o zgięcie grzbietowe stawu skokowego i wyprostowanie kolana.
 
Ryc. 4.
Ryc. 5.
Ryc.6.

Znaczenie kliniczne

Jeżeli na etapach 2, 3, 4 i 5 pacjent odczuwa ból w dowolnym rejonie kręgosłupa, sugeruje to niekorzystne napięcie nerwowe opony twardej i rdzenia kręgowego w tej konkretnej okolicy.

3. Prostowanie kolana ze zgięciem w biodrze (pasywne)

Pozycja pacjenta: pacjent leży na plecach.

Pozycja terapeuty: terapeuta stoi obok leżanki.

Procedura:

  1. 1. Kończyna dolna zginana jest w biodrze do 60 stopni, z kolanem zgiętym do 100 stopni.
  2. Kolano jest prostowane.

Znaczenie kliniczne

Jeżeli istnieje ograniczenie wyprostu kolana z naciąganiem i bólem odczuwanym w okolicy kręgosłupa, sugeruje to napięcie opony twardej i niekorzystne napięcie nerwowe rdzenia kręgowego.

4. Test pasywnego zginania szyi

Pozycja pacjenta: pacjent leży na plecach.

Pozycja terapeuty: terapeuta stoi obok leżanki.

Procedura: Szyja pacjenta zginana jest pasywnie przez terapeutę.

Znaczenie kliniczne

Jeżeli w kręgosłupie występuje ograniczenie i ból, sugeruje to niekorzystne napięcie mechaniczne opony twardej i rdzenia kręgowego.

TECHNIKI TERAPII MANUALNEJ

1. Technika uwalniania podstawy czaszki (ryc. 7)

Pozycja pacjenta: pacjent leży na plecach.

Pozycja terapeuty: terapeuta siedzi przy końcu leżanki od strony głowy pacjenta. Przedramię terapeuty jest dobrze wsparte na leżance.

Procedura:

Terapeuta kładzie opuszki czterech palców (z wyjątkiem kciuka) na potylicy. Następnie stosuje nacisk w kierunku tylno-górnym – aż do wyczucia bariery. Terapeuta stosuje ciągnięcie w przestrzeni parafizjologicznej (4–6 razy).

Ryc. 7

Znaczenie kliniczne

Ta technika pomaga uwolnić oponę twardą w okolicy połączenia czaszkowo-rdzeniowego. Uwolniony zostaje także tylny mniejszy podpotyliczny mięsień prosty głowy. W przypadku napięcia tego mięśnia naprężona jest także opona twarda, gdyż mięsień jest z nią połączony.

2. Uwalnianie czaszkowe opony twardej

Pozycja pacjenta: pacjent leży na plecach.

Pozycja terapeuty: terapeuta stoi obok leżanki.

Procedura:

  1. Terapeuta kładzie dwa palce poziomo na szwie wieńcowym (miejsce umocowania sierpa mózgu).
  2. Terapeuta kładzie opuszki dwóch palców drugiej ręki na podniebieniu twardym, w pozycji odpowiadającej ułożeniu górnej ręki.
  3. Terapeuta wykonuje (6–10 razy) ruchy o niskiej amplitudzie do osiągnięcia dolnego kontaktu.

Uzasadnienie kliniczne

Ta technika pomaga uwolnić ograniczenia sierpa mózgu i jest użyteczna w przypadku czołowych bólów głowy, punktów spustowych mięśnia mostkowo-obojczykowo- -sutkowego i uczestnictwa stawu skroniowo-żuchwowego.

3. Mobilizacja w pozycji zwieszonej

Mobilizacja ta wykonywana jest w pozycji testu zwieszenia, opisanej wcześniej. Zasady jej prowadzenia są następujące:

  • technikę rozpoczyna się z pewnym oporem (stopień III i stopień IV), 
  • początkowo lepiej jest pozostawać o jeden segment z dala od źródła objawów; jeżeli objawy występują w odcinku lędźwiowym, mobilizację wykonuje się na odcinku piersiowym lub szyjnym,
  • wszystkie komponenty oceniane są po wstępnej mobilizacji,
  • Postęp uzyskuje się poprzez:
    • dłuższe i silniejsze wykonywanie technik
    • tę samą technikę wyjściową z innymi komponentami napięcia 
    • przybliżanie komponentów do źródła objawów
    • zajęcie się najpierw komponentami okolicy uczestniczącej w problemie, a następnie dodawanie do nich napięcia nerwowego.

4. Uwalnianie rdzeniowej opony twardej

Pozycja pacjenta: pacjent leży na brzuchu, z głową skręconą w bok.

Pozycja terapeuty: terapeuta stoi obok leżanki.

Procedura:

  1. 1. Terapeuta kładzie nadgarstek jednej dłoni na części podstawnej potylicy, a drugi – na podstawie kości krzyżowej.
  2. Przy ustabilizowaniu podstawy kości krzyżowej potylica jest uruchamiana siłą działającą w kierunku górnym i tylnym. Wyczuwa się barierę i stosuje się 6–10 ruchów o małej amplitudzie stopnia IV. 
  3. Alternatywnie stabilizuje się potylicę i mobilizację wykonuje się przy podstawie kości krzyżowej za pomocą komponentu siłowego o kierunku dolnym i tylnym. Wyczuwa się barierę i stosuje się 6–10 ruchów o małej amplitudzie stopnia IV.

Znaczenie kliniczne

Jeżeli w problemie uczestniczy górna opona twarda, mobilizacja wykonywana jest przy potylicy, a w przypadku uczestnictwa dolnej opony twardej – mobilizację wykonuje się przy kości krzyżowej.

5. Uwalnianie dolnej rdzeniowej opony twardej (ryc. 8, 9)

Pozycja pacjenta: pacjent leży na plecach, z ugiętymi nogami i stopami opartymi płasko na leżance.

Pozycja terapeuty: terapeuta stoi obok leżanki.

Procedura:

  1. 1. Pacjent zostaje poinstruowany, by wywierał nacisk od strony bocznej kolca biodrowego przedniego górnego (ASIS) ku środkowi – ułatwi to ruch kości krzyżowej przy względnym uwolnieniu stawu krzyżowo-biodrowego.
  2. Terapeuta stabilizuje jedną ręką wyrostek kolczysty L5.
  3. Drugą rękę terapeuta kładzie na grzbietowej stronie kości krzyżowej.
  4. Terapeuta stosuje ciągnięcie wierzchołka kości krzyżowej o kierunku dolnym i przednim.
  5. Mobilizację wykonuje się 6–10 razy.
Ryc. 8
Ryc. 9

Znaczenie kliniczne

Technika ta jest przydatna w leczeniu naprężenia dolnej rdzeniowej opony twardej. Alternatywnie można wykonywać ją w pozycji leżącej na brzuchu (ryc. 10).

Ryc. 10.

6. Uwalnianie dolnej rdzeniowej opony twardej z obustronnym unoszeniem wyprostowanych nóg (ryc. 11)

Pozycja pacjenta: pacjent leży na plecach.

Pozycja terapeuty: terapeuta stoi obok leżanki.

Procedura:

  1. 1. Terapeuta jedną ręką wspiera obie kończyny dolne w pozycji uniesionej wyprostowanej.
  2. Drugą rękę terapeuta kładzie na grzbietowej stronie kości krzyżowej.
  3. Terapeuta wywiera nacisk na kość krzyżową w kierunku dolnym i przednim. 
  4. Osiągana jest bariera fizjologiczna i 6–10 razy wykonywany jest ruch o małej amplitudzie.
 
Ryc. 11

Znaczenie kliniczne

Ta technika jest użyteczna w leczeniu naprężenia dolnej rdzeniowej opony twardej.

WNIOSEK

Techniki terapii manualnej sprawdzają się doskonale w leczeniu napięcia opony twardej i rdzenia kręgowego. Zasadnicze znaczenie ma właściwa ocena – wraz z rozumowaniem klinicznym i diagnostyką różnicową – przed zastosowaniem „złotego klucza” technik terapii manualnej.

Uwaga: opona twarda staje się wrażliwa w różnych schorzeniach zakaźnych mózgu, takich jak zapalenie mózgu i zapalenie opon mózgowych. Opisane wyżej leczenie za pomocą terapii manualnej stosuje się wyłącznie w przypadku oceny i leczenia napięcia mechanicznego opony twardej i rdzenia kręgowego. Techniki te nie są odpowiednie dla schorzeń zapalnych i/lub wszelkich innych stanów alarmowych.

Bibliografia
  • Beasley A., The origin of orthopaedics. Journal of the RoyalSociety of Medicine 1982, 75: 648-655, In: Dyck P., Lumbarnerve root: the enigmatic eponyms. Spine. 1984; 9: 3-5.
  • Breig A., Adverse mechanical tension in the central nervoussystem: an analysis of cause and effect. Stockholm: Almqvistand Wiskell International; 1978, p. 23–60.
  • Butler D.S., Mobilisation of the Nervous System. ElsevierHealth Sciences; Aug. 1991.
  • Butler D.S., The Sensitive Nervous System. Noigroup Publications;Adelaide Australia: 2000.
  • Cyriax J., Perineuritis. British Medical Journal 1942; 1:500–578.
  • Dyck P., Lumbar nerve root: the enigmatic eponyms. Spine1984; 9: 3-5.
  • Epstein D., Network spinal analysis: A system of health caredelivery within the subluxation-based chiropractic model.Journal of Vertebral Subluxation Research 1996; 1(1): 51–59.
  • Henderson F.C., Geddes J.F., Vaccaro A.R., Woodard E., BerryK.J., Benzel E.C. Stretch-associated injury in cervical spondyloticmyelopathy: New concept and review. Neurosurgery2005; 56(5): 1101–1013.
  • Kenneally M., Rubenach H., Elvey R., The upper limb tensiontest: the SLR test of the arm. In: Grant R., editor. Physicaltherapy of the cervical and thoracic spine, clinics in physicaltherapy. Edinburgh: Churchill Livingstone 1988, p. 167–182.
  • Koschorek F., Jensen H.P., Terwey B., Dynamic studies ofcervical spinal canal and spinal cord by magnetic resonanceimaging. Acta Radiol Suppl 1986; 369: 727–729.
  • Levine D.N., Pathogenesis of cervical spondylotic myelopathy.J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997; 62 (4): 334–340.
  • Maitland G., The slump test: examination and treatment. TheAustralian Journal of Physiotherapy 1985; 31: 215–219.
  • Wadhwani S., Loughenbury P., Soames R., The anteriordural (Hoffmann) ligaments. Spine (Phila Pa, 1976) 2004;29: 623-627.
AUTOR
Udostępnij
UK Logo