Jakie ćwiczenia poprawiają jakość życia osób ze stwardnieniem rozsianym – metaanaliza

Wprowadzenie

Stwardnienie rozsiane (SM – sclerosis multiplex) to przewlekłe zaburzenie neurologiczne o podłożu immunologicznym, dotykające około 2 na 1000 osób w populacji światowej¹. SM może przyjmować różne postaci kliniczne: rzutowo-remisyjną, pierwotnie postępującą, wtórnie postępującą i postępująco-rzutową, przy czym najczęstsza jest postać rzutowo-remisyjna². Rzutowo- remisyjne SM charakteryzuje się rzutami choroby pozostawiającymi po sobie w wielu przypadkach objawy resztkowe³, podczas gdy w pierwotnie postępującym SM objawy pojawiają się w sposób progresywny. Postaci wtórnie postępująca i postępująco-rzutowa charakteryzują się połączeniem rzutów i progresji choroby². Objawy obejmują męczliwość, ból, spastyczność, nietrzymanie moczu i/lub stolca, dysfunkcje seksualne, zaburzenia mobilności, wzroku, czucia i poznawcze^4,5, mają więc duży wpływ na związaną ze zdrowiem jakość życia (HRQoL – health-related quality of life)3. HRQoL definiuje się jako subiektywne postrzeganie stopnia, w jakim choroba negatywnie wpływa na dobrostan w domenie zdrowia fizycznego i psychicznego pacjenta⁶, które z kolei obejmują inne komponenty, takie jak funkcja fizyczna, samopoczucie emocjonalne, ograniczenie ról społecznych, niepokój związany ze zdrowiem, funkcja seksualna, satysfakcja z funkcji seksualnej, funkcja poznawcza, energia, ból i funkcja społeczna⁷.

Osoby z SM są mniej aktywne fizycznie niż ogólna populacja osób dorosłych^8,9, chociaż wcześniejsze przeglądy^10,11 zebrały dowody odnośnie do korzystnego wpływu ćwiczeń fizycznych na HRQoL osób z SM. Mechanizm tego wpływu to m.in. poprawa radzenia sobie z objawami choroby oraz zapobieganie wtórnym problemom sercowo-naczyniowym¹². Badania te stanowią cenny wkład w podejście niefarmakologiczne do tego zaburzenia, nie ujawniły jednak dotąd, jaki typ ćwiczeń jest najbardziej odpowiedni dla poprawy HRQoL osób z SM.

Sieciowa metaanaliza pozwala na przeprowadzenie pojedynczej analizy w celu porównania różnorodnych interwencji i zhierarhizowania ich według ich skuteczności¹³, co mogłoby doprowadzić do powstania bardziej zindywidualizowanych zaleceń dla osiągnięcia poprawy konkretnego parametru. Dlatego też celem niniejszej metaanalizy było po pierwsze, oszacowanie jaki typ ćwiczeń fizycznych ma największy pozytywny wpływ na HRQoL osób z SM, a po drugie, ustalenie najlepszego typu ćwiczeń fizycznych dla każdego z etapów nasilenia choroby.

Metody

Niniejszą metaanalizę sieciową przeprowadzono zgodnie z wytycznymi Preferred Reporting Items for Systematic Reviews incorporating Network Meta-analysis (PRISMA-NMA)14 oraz Cochrane Collaboration Handbook¹³.

Przeszukano siedem baz danych zawierających artykuły opublikowane do czerwca 2021 r. Kryteria włączające były następujące:

1. pacjenci z SM,
2. badanie jakiejkolwiek interwencji ćwiczeniowej o dowolnej intensywności, czasie trwania i częstotliwości,
3. porównanie z interwencją ćwiczeniową innej kategorii lub grupą kontrolną otrzymującą standardową opiekę, 
4. randomizowane badanie kontrolowane (RCT) oraz
5. główna miara wyniku w postaci HRQoL (wynik całkowity, komponent fizyczny lub psychiczny).

Kryteriami wykluczającymi były:

1. łączenie ćwiczeń fizycznych z inną interwencją multidyscyplinarną,
2. interwencje składające się wyłącznie z edukacji pacjenta,
3. niejasne określenie typu ćwiczeń fizycznych,
4. brak wystarczających danych dla wyliczenia wielkości efektu,
5. abstrakt konferencyjny bez pełnego tekstu artykułu lub
6. publikacja w języku innym niż angielski lub hiszpański.

Jeśli chodzi o charakterystykę choroby, pobrano dane odnośnie do nasilenia, postaci (rzutowo-remisyjna, pierwotnie postępująca, wtórnie postępująca lub postępująco-rzutowa) i czasu trwania SM.

Interwencje ćwiczeniowe podzielono na ćwiczenia aerobowe, trening oporowy, trening łączony (ćwiczenia aerobowe z treningiem oporowym), trening sensomotoryczny, ćwiczenia typu body & mind oraz inne, stosowane w grupach kontrolnych.

Ćwiczenia aerobowe obejmowały interwencje mające na celu zwiększanie wydatku energetycznego i tętna, takie jak trening na bieżni, rowerze lub chodzenie; do ćwiczeń aerobowych zaliczono trening interwałowy. Ćwiczenia oporowe miały na celu zwiększenie siły i mocy mięśni. Trening sensomotoryczny polegał na ćwiczeniach mających na celu poprawę koordynacji i równowagi układu neuromięśniowego i mógł zawierać także ćwiczenia siłowe lub aerobowe oraz obejmował interwencje z redukcją obciążenia poprzez użycie urządzeń robotycznych lub ćwiczeń w wodzie. Ćwiczenia typu body & mind to ćwiczenia z wykorzystaniem równowagi i siły, skupiające się na kontroli oddychania i postawy, takie jak pilates czy joga.

Wyniki odnośnie HRQoL mierzone były we wszystkich badaniach przy pomocy kwestionariuszy wypełnianych przez pacjenta, przy czym w większości z nich wyższy wynik oznaczał lepszą jakość życia związaną ze zdrowiem. W wypadkach, gdy skala była odwrotna (wyższy wynik oznaczał gorszą HRQoL), średni wynik każdej grupy mnożono przez -1. Różne kwestionariusze połączono w jeden główny wynik w postaci standaryzowanej średniej różnicy. Wyniki Spośród 3490 artykułów zidentyfikowanych podczas

przeszukania piśmiennictwa do niniejszej metaanalizy sieciowej zakwalifikowano 45 randomizowanych badań kontrolowanych z udziałem 2428 uczestników. Sześć badań obejmowało po trzy grupy (dwie interwencyjne i jedną kontrolną), dwa badania – po cztery grupy (3 interwencyjne i jedną kontrolną), a jedno – pięć grup (4 interwencyjne i jedną kontrolną). 76% ogółu uczestników stanowiły kobiety, a wiek uczestników mieścił się w przedziale od 29 do 58 lat, natomiast czas trwania choroby – od 2,69 do 18,7 lat. Nasilenie choroby było łagodne w 28 badaniach i ciężkie w 7 badaniach. Najczęściej badanym ćwiczeniem był trening sensomotoryczny (27 interwencji), następnie – trening aerobowy (15 interwencji), trening łączony (11 interwencji), ćwiczenia typu body & mind (8 interwencji) oraz ćwiczenia oporowe (4 interwencje). 29 badań oceniało ogólną HRQoL, 27 badań – fizyczną HRQoL, a 24 badania – psychiczną HRQoL.

Ryzyko stronniczości

4 badania oceniono jako związane z niskim ryzykiem stronniczości, 33 badania – jako budzące pewne wątpliwości, a 8 – jako obarczone wysokim ryzykiem stronniczości. Głównymi czynnikami związanymi z tym typem ryzyka były dobór zgłaszanych wyników i proces randomizacji.

Analiza sieciowa

Przeprowadzono porównanie wyników według takich parametrów jak płeć, wiek, nasilenie choroby lub jej czas trwania. Jedyny związek, jaki tutaj stwierdzono, dotyczył stopnia nasilenia choroby, od którego zależny był wynik ćwiczeń typu body & mind.

Wpływ na HRQoL według typu ćwiczeń Wyliczono szacunkowe wielkości efektu ćwiczeń względem ogólnej, fizycznej i psychicznej HRQoL. Choć niektóre wielkości efektu nie były znaczące, wszystkie szacunki wskazywały na korzyści płynące z ćwiczeń fizycznych. Obserwowano je we wszystkich domenach, z wyjątkiem treningu oporowego odnośnie do psychicznej HRQoL. Największe efekty w porównaniach parami stwierdzono dla treningu sensomotorycznego w porównaniu z grupą kontrolną (od 0,65 do 1,00) oraz ćwiczeń aerobowych w porównaniu z grupą kontrolną (od 0,28 do 0,81). Najwyższe wielkości efektu odnośnie do ogólnej, fizycznej i psychicznej HRQoL wyliczono dla treningu sensomotorycznego (0,87), ćwiczeń aerobowych (0,85) oraz ćwiczeń typu body & mind (0,54) w porównaniu z grupą kontrolną.

Prawdopodobieństwo

By lepiej ocenić skuteczność poszczególnych interwencji, wyliczono i porównano powierzchnie pod skumulowaną krzywą rankingu (SUCRA). Najlepsze wyniki odnośnie do ogólnej, fizycznej i psychicznej HRQoL otrzymano dla treningu sensomotorycznego (87%), ćwiczeń aerobowych (89%) oraz ćwiczeń typu body & mind (89%). Analiza podgrup, metaregresja, analiza czułości, heterogeniczność i złudzenie publikacyjne Analiza podgrup badająca wpływ interwencji na fizyczną i psychiczną HRQoL przy ciężkim nasileniu choroby nie była możliwa ze względu na niewielką liczbę odpowiednich badań. Przy łagodnym nasileniu choroby najbardziej znaczącą statystycznie wielkość efektu dawał trening sensomotoryczny w porównaniu z grupą kontrolną dla ogólnej (0,61), fizycznej (0,76) i psychicznej jakości życia związanej ze zdrowiem (0,81). Jeśli chodzi o ciężkie nasilenie choroby i ogólną HRQoL, największą wielkość efektu zaobserwowano przy ćwiczeniach aerobowych w porównaniu z treningiem sensomotorycznym (0,91).

Modele metaregresji wskazują, że podgrupa z postacią rzutowo-remisyjną SM nie wpłynęła na szacunki związku między ćwiczeniami fizycznymi a HRQoL. W analizie czułości szacunki wielkości efektu odnośnie do związku między ćwiczeniami fizycznymi a wszystkimi wymiarami jakości życia związanej ze zdrowiem nie zmieniały się znacząco, gdy usuwano z wyliczenia dane poszczególnych pojedynczych badań. Gdy z analizy porównania w parach wyłączono badania o wysokim ryzyku stronniczości, niektóre wielkości efektu ulegały nieznacznej modyfikacji, ale nie miało to wpływu na znaczenie statystyczne.

W analizie heterogeniczności statystycznej stwierdzono znaczącą heterogeniczność w przypadku treningu sensomotorycznego w porównaniu z grupą kontrolną, ćwiczeń aerobowych w porównaniu z grupą kontrolną i treningu oporowego w porównaniu z grupą kontrolną. Po przeprowadzeniu testu Eggera stwierdzono istnienie złudzenia publikacyjnego (zafałszowanie naukowego obrazu rzeczywistości powstające wskutek wybiórczości w publikowaniu wyników naukowych – przyp. red.) odno- śnie do treningu łączonego w porównaniu z grupą kontrol- ną (całkowita i fizyczna HRQoL).

Omówienie

Niniejsza metaanaliza sieciowa oparta o 45 randomizowanych badań kontrolowanych (2428 pacjentów) miała na celu porównanie skuteczności różnych typów ćwiczeń w poprawianiu związanej ze zdrowiem jakości życia osób z SM. Ogólną HRQoL najskuteczniej poprawia trening sensomotoryczny, fizyczną HRQoL – ćwiczenia aerobowe, a psychiczną HRQoL – ćwiczenia typu body & mind. Trening sensomotoryczny przynosił największe efekty przy łagodnym nasileniu choroby, natomiast ćwiczenia aerobowe stanowiły najlepszą interwencję ćwiczeniową odnośnie do ogólnej HRQoL przy poważnym nasileniu choroby, być może dlatego, że wydajność aerobowa i odporność na zmęczenie stanowią ważne czynniki wpływające na ogólną HRQoL u pacjentów z zaawansowanym SM.

Jeśli chodzi o ogólną HRQoL, wyniki metaanalizy wskazują, że najlepszym typem ćwiczeń jest trening sensomotoryczny, czyli trening równowagi i koordynacji oparty o ćwiczenia siłowe lub aerobowe.

Niedobory siły, a zwłaszcza równowagi, zidentyfikowano jako czynniki ryzyka upadków u osób z SM25,26. Upadki związane są zarówno z fizycznym (z powodu zwiększonego ryzyka pogorszenia się mobilności z powodu złamania), jak i psychicznym (w wyniku lęku przed upadkiem i utratą niezależności) wymiarem HRQoL27,28. Dlatego też poprawiając siłę i równowagę, a w konsekwencji zmniejszając ryzyko upadku, trening sensomotoryczny może korzystnie wpływać na HRQoL. Ponadto w kategorii treningu sensomotorycznego znajdują się również interwencje stosujące odciążenie masy ciała, które okazały się skuteczne w zmniejszaniu spastyczności29. Metaanaliza wykazała, że ogólną HRQoL skutecznie poprawiają także interwencje typu body & mind, prawdopodobnie dzięki uśmierzaniu bólu30.

Jeśli chodzi o fizyczną domenę HRQoL, metaanaliza niniejsza, podobnie jak wcześniejszy przegląd31, wskazuje, że najlepszą interwencją są ćwiczenia aerobowe. Jak wiadomo, ćwiczenia takie poprawiają wydajność aerobową32, która zwiększa funkcjonalną samodzielność i odporność na zmęczenie u osób z SM10. Inne badania także stwierdziły związek między wydajnością aerobową a HRQoL33, zwłaszcza z jej domenami fizycznymi34.

W poprawianiu psychicznej HRQoL najskuteczniejszą interwencją były ćwiczenia typu body & mind, takie jak pilates czy joga. Poza poprawianiem siły mięśni, gibkości i równowagi ćwiczenia tego rodzaju skupiają się na oddychaniu i postawie35,36. Wcześniejsza metaanaliza wykazała, że przy tych wszystkich wzmocnieniach pilates poprawia zdrowie psychiczne37, co może być wynikiem rozwijania świadomości ciała i umysłu. Joga może tworzyć poczucie dobrostanu38, które jest ważnym elementem przy ocenianiu psychicznej HRQoL. Jednakże zaobserwowano, że średnie nasilenie choroby było znacząco niższe u pacjentów wykonujących ćwiczenia typu body & mind w porównaniu z większością innych interwencji ćwiczeniowych. Podobnie sugerowały wcześniejsze badania, z czego wynika, że uogólnianie tych wyników na pacjentów z bardziej zaawansowaną chorobą byłoby wątpliwe39. Jednakże dane niniejszej metaanalizy wskazują, że w poprawianiu zdrowia psychicznego skuteczny mógłby być także trening sensomotoryczny, prawdopodobnie dlatego, że podobnie jak ćwiczenia typu body & mind jest on oparty o trening siłowy i równowagi.

Płeć, wiek i czas trwania choroby były podobne w różnych grupach interwencyjnych, dlatego zmienne te nie miały wpływu na szacunki efektu.

Niniejsza metaanaliza sieciowa podlega pewnym ograniczeniom. Po pierwsze, nie rozróżnia ona takich parametrów interwencji jak intensywność, czas trwania, częstotliwość i czas, ponieważ były one bardzo różne w poszczególnych badaniach i ich uwzględnienie ograniczałoby możliwość uogólniania uzyskanych wyników. Ponadto interwencje treningu łączonego nie mogły być sklasyfikowane jako ćwiczenia aerobowe ani trening oporowy, ponieważ mniej więcej tyle samo czasu poświęcano w nich obu tym typom ćwiczeń i taka klasyfikacja zmniejszyłaby moc analizy. Po drugie, przeanalizowano tutaj HRQoL ogólną, fizyczną i psychiczną, ale czynnikami zakłócającymi lub pośredniczącymi wpływu ćwiczeń na jakość życia mogły być inne wymiary HRQoL, takie jak ból czy funkcja seksualna. Po trzecie, w analizowanych badaniach użyto różnych narzędzi do oceny wyników (kwestionariusze ogólne lub konkretnie dla pacjentów z SM), co mogło wpłynąć na rezultaty. Po czwarte, szacunki nasilenia choroby mają słabą moc ze względu na niewielką ilość odnośnych informacji w badaniach. Po piąte, trening łączony w porównaniu z grupą kontrolną wykazał w teście Eggera złudzenie publikacyjne, dlatego też ustalenia niniejszej metaanalizy mogą ulec modyfikacji przy zastosowaniu nieopublikowanych wyników tego porównania. I w końcu oceniono, że duża część badań budzi pewne obawy metodologiczne (73%) lub jest obarczona wysokim ryzykiem stronniczości (18%), co w większości przypadków wynika z nieopublikowania protokołów, braku zaślepienia oraz dosyć sporej liczby utraty uczestników z badania podczas katamnezy. Niemniej jednak w celu pokonania tych ograniczeń autorzy przeprowadzili analizę czułości poprzez wykluczanie poszczególnych pojedynczych badań oraz tych o wysokim ryzyku stronniczości. Podsumowując, można stwierdzić, że ćwiczenia stanowią korzystne podejście poprawiające związaną ze zdrowiem jakość życia osób z SM. Najskuteczniejszym typem ćwiczeń całościowo poprawiających HRQoL wydaje się być trening sensomotoryczny, natomiast na fizyczną HRQoL najlepiej wpływają ćwiczenia aerobowe, a na psychiczną – ćwiczenia typu body & mind. Dlatego też, na podstawie wyników niniejszej metaanalizy opartej o najlepsze opublikowane dotąd dowody, można wnioskować, że najlepszą strategią poprawiania związanej ze zdrowiem jakości życia osób z SM mogą być programy łączące ćwiczenia mające na celu wzmacnianie siły, wydajności aerobowej i równowagi.

Źródło: Annals of Physical and Rehabilitation Medicine, 2022; 65: 101578 ©2021 The Authors. Adaptacja: Katarzyna Bogiel Na podstawie licencji CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/)