Wzmacnianie stożka rotatorów biodra

Od samego początku do badania stawu barkowego powszechnie stosowano takie narzędzia diagnostyczne jak artroskopia. Z różnych powodów podobne procedury nie były wykorzystywane w odniesieniu do stawu biodrowego. Artroskopia stawu biodrowego jest zabiegiem dość nowym, ponieważ dostanie się do niego jest trudne w porównaniu z dostępem do stawu barkowego. Jakie są podobieństwa między stożkiem rotatorów stawu barkowego a stożkiem rotatorów stawu biodrowego?

W odniesieniu do stawu barkowego (ryc. 1) są to: mięsień nadgrzebieniowy (m. supraspinatus), mięsień podgrzebieniowy (m. infraspinatus), mięsień obły mniejszy (m. teres minor) i mięsień podłopatkowy (m. subscapularis). Mięśnie te, oprócz zapewnienia stabilności, ze względu na kompresję względem powierzchni wklęsłej, służą również jako odwodziciele i rotatory. W obrębie stawu biodrowego (ryc. 2) wyróżnia się mięśnie pośladkowe (mm. glutaei), mięśnie bliźniacze (mm. gemelli), mięśnie zasłaniacze (mm. obturatorii), mięsień gruszkowaty (m. piriformis), mięśnie lędźwiowe (mm. psoas), mięsień krawiecki (m. sartorius) i mięsień czworoboczny uda (quadratus femoris). Przyglądając się niektórym wspólnym cechom anatomicznym, można stwierdzić, że oba stawy posiadają potężny rotator wewnętrzny, który dochodzi do krętarza mniejszego w przypadku stawu biodrowego oraz do guzka mniejszego (mięsień biodrowo-lędźwiowy i mięsień podłopatkowy), po dwa odwodziciele, które przyczepiają się odpowiednio do krętarza większego i guzka większego (mięsień pośladkowy mały i średni oraz mięsień nadgrzebieniowy i podgrzebieniowy) oraz ścięgno mięśnia krzyżujące głowę kości ramiennej i głowę kości udowej (głowa długa mięśnia dwugłowego ramienia i głowa zagięta mięśnia prostego uda).

Uszkodzenia (naderwania) stożka rotatorów stawu barkowego zawsze zaczynają się od ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego, które jest analogiem mięśnia pośladkowego małego stawu biodrowego. Inną analogią między dwiema grupami stożków rotatorów jest to, że w okolicy barku znajdują się duże mięśnie, takie jak mięsień naramienny, mięsień piersiowy i mięsień najszerszy grzbietu, które poruszają kością ramienną w przestrzeni, podczas gdy stożek rotatorów pełni funkcję koła sterowego. Wektor siły mięśnia naramiennego znajduje się wyżej i jest większy, w związku z tym potrzebny jest stożek rotatorów, aby równoważyć jego działanie poprzez odpowiednią stabilizację i zapewnienie siły kompresyjnej, tak aby głowa kości ramiennej pozostawała scentrowana w obrębie wydrążenia stawowego (fossa glenoidalis).

Podsumowując, duże mięśnie zapewniają ruch objawiający się przemieszczeniem kątowym kończyny w przestrzeni, podczas gdy stożek rotatorów zapewnia pewnego rodzaju "spin". Taka sama sytuacja dotyczy stawu biodrowego; główne mięśnie, takie jak pośladkowe, poruszają kością udową w przestrzeni, podczas gdy głębokie mięśnie stożka rotatorów nie tylko zapewniają stabilność kompresyjną, lecz także sterują kością udową i dociskają głowę kości udowej do panewki.

Przykładowo, mięsień pośladkowy wielki (m. gluteus maximus), chociaż jest prostownikiem stawu biodrowego, to kierunek jego włókien nie przebiega tylko zgodnie z wektorem wyprostu biodra, jest on również w linii rotacji zewnętrznej biodra. To sprawia, że mięsień pośladkowy wielki jest także pierwszorzędowym powierzchownym rotatorem zewnętrznym biodra. Kiedy mówimy o wzmocnieniu biodra, rzadko kiedy wykraczamy myślowo poza mięśnie pośladkowe, mięsień krawiecki i mięsień lędźwiowy. Kto z nas w tym kontekście myślał o pracy nad zasłaniaczami lub mięśniami bliźniaczymi? Jedną z najczęstszych przyczyn jest nasze nastawienie jeszcze z czasów studiów, kiedy wielokrotnie powtarzano, że bark jest bardziej niestabilny niż biodro, a biodro ma mniejszą ruchomość niż bark. Stąd pochodzi sformułowanie tezy o "mobilności kosztem stabilności" w przypadku biodra. Dlatego naszym priorytetem stało się wzmacnianie "bardziej niestabilnego stawu" (barku), w związku z tym wszystkie mięśnie są zaangażowane w proces rehabilitacji w przypadku patologii barku (w przeciwieństwie do biodra).

Ryc. 2.

Jakie wyróżniamy rotatory biodra?

[A] Powierzchowne rotatory zewnętrzne biodra (duże) (ryc. 3):

• Mięsień pośladkowy wielki (m. gluteus maximus) 
• Mięsień pośladkowy średni (m. gluteus medius)
• Mięsień lędźwiowy większy (m. psoas major)
• Mięsień lędźwiowy mniejszy (m. psoas minor) 
• Mięsień krawiecki (m. sartorius)

[B] Głębokie rotatory boczne (małe) (rys. 4): 

• Mięsień czworoboczny uda (m. quadratus femoris) 
• Mięsień bliźniaczy górny (m. gemellus superior) 
• Mięsień zasłaniacz wewnętrzny (m. obturator internus) 
• Mięsień bliźniaczy mniejszy (m. gemellus inferior)
• Mięsień gruszkowaty (m. piriformis)

Badanie i ocena pacjenta z dysfunckją stawu biodrowego

Badając pacjenta z dysfunkcją stawu biodrowego, oprócz sprawdzenia siły mięśni oraz konfliktu obrąbka konieczne jest przeanalizowanie biomechaniki i jej roli w łańcuchu kinetycznym.

Wachlarz mięśni biodra przyczepionych do krętarza składa się z mięśnia pośladkowego średniego i małego, które odwodzą kończynę dolną w stawie biodrowym. Wykonują one również ruchy drugorzędowe, czyli rotację zewnętrzną i wewnętrzną. Wraz ze wzrostem zgięcia biodra wszystkie trzy mięśnie pośladkowe działają bardziej jako rotatory wewnętrzne niż rotatory zewnętrzne, natomiast rotacja zewnętrzna jest wykonywana przez rotatory głębokie, tj. mięśnie zasłaniacze, mięśnie bliźniacze i mięsień czworoboczny uda. Informacje te są bardzo ważne, ponieważ pomagają nam ocenić każdy z wymienionych mięśni, w odniesieniu do jego różnorodnych ról, w różnych częściach łańcucha kinetycznego.

Wiemy już, jak oceniać mięśnie pośladkowe. Rotatory zewnętrzne można oceniać w dwóch pozycjach. Najpierw układamy pacjenta w pozycji leżenia przodem (ryc. 5), co oznacza, że mięśnie pośladkowe znajdują się w pozycji neutralnej. Testując manualnie siłę rotatorów zewnętrznych, zauważymy, że osoby, które mają słabą kontrolę dynamiczną, będą prezentować silniejsze rotatory zewnętrzne w pozycji leżącej (ponieważ biodro znajduje się wówczas w zerowym wyproście, a pośladki są bardzo aktywne w tej pozycji). Kiedy z kolei umieścimy tę samą osobę w pozycji siedzącej z 90-stopniowym zgięciem biodra (w drugiej pozycji badania), zauważymy, że te same rotatory zewnętrzne są słabe. To badanie stanowi dla nas punkt odniesienia, zanim w kolejnych krokach posuniemy się do przodu i opracujemy indywidualny program wzmacniania stożka rotatorów stawu biodrowego.

Ryc. 5.

Znaczenie wzmacniania stożka rotatorów stawu biodrowego

Kiedy przechodzimy od podwójnego podporu do pojedynczego podparcia, położenie środka ciężkości tak naprawdę się nie zmienia, a zatem kończyna obciążona chce wykonać przywiedzenie, zgięcie i rotację wewnętrzną, próbując zbliżyć się do podłoża. Aby zatrzymać ten niechciany ruch, odwodziciele, prostowniki i rotatory zewnętrzne (stożek rotatorów) stawu biodrowego pracują ekscentrycznie, pełniąc funkcję głównych stabilizatorów dynamicznych. Z tego powodu, kiedy trenujemy pacjentów w pozycji stania jednonóż, naszym głównym celem powinien być stożek rotatorów stawu biodrowego.

Każdy mięsień pracuje w trójwymiarze. Jeśli kurczy się, aby wykonać ruch w jednej płaszczyźnie, musi jednocześnie zapewniać stabilizację w pozostałych dwóch płaszczyznach. Należy wziąć to pod uwagę, szczególnie jeśli chcemy ćwiczyć aktywność jednej kończyny. Taka sytuacja ma miejsce za każdym razem, gdy nasza przeciwna kończyna wykonuje przeniesienie w fazie pojedynczego podporu cyklu chodu. Dlatego bez względu na to, z jaką patologią stawu biodrowego staramy się pracować, aby nasi pacjenci szybko, w sposób zgodny z biomechaniką i ergonomią oraz bez bólu "stanęli na nogi", ważna jest praca ze stożkami rotatorów stawów biodrowych obydwu kończyn dolnych.

Techniki wzmacniające stożek rotatorów stawu biodrowego

(A) Trening w klęku (ryc. 6a, 6b)

• Celem treningu mięśni pośladków jest między innymi odciążenie mięśni grupy kulszowo-goleniowej i dolnych partii pleców, szczególnie podczas wyprostu bioder. Proponujemy najpierw „zaktywizować” mięśnie pośladkowe, zanim przejdziemy do części wzmacniającej. Wypychanie bioder (Hip thrusts) w pozycji klęcznej jest podstawowym ćwiczeniem aktywującym i pobudzającym mięśnie pośladkowe, które wykorzystuje się przed przejściem do bardziej zaawansowanego programu wzmacniającego, który może zawierać w sobie także tradycyjne ćwiczenia wypychania bioder (hip thrusts) wykonywane z pozycji siadu tyłem do ławeczki treningowej.
• Opisywane ćwiczenie rozpoczynamy od siadu klęcznego na stopach (ryc. 6a), a następnie unosimy i wypychamy do góry tułów, prostując biodra (ryc. 6b). W końcowym zakresie ruchu należy ścisnąć pośladki, unikając przeprostu w dolnej części pleców. Stawy skokowe i kolanowe powinny utworzyć trójkąt. Należy zwrócić uwagę, że największa aktywność mięśni pośladkowych będzie miała miejsce w końcowym zakresie ruchu wyprostu bioder. Jeśli jednak zginacze bioder są zbytnio przykurczone, uniemożliwiając pełny wyprost bioder, może dochodzić do kompensacji w dolnych partiach pleców pod postacią nadmiernego wyprostu odcinka lędźwiowego.
• ZNACZENIE: Opisane ćwiczenie jest najlepszą modyfikacją ćwiczeń przejściowych pomiędzy aktywacją mięśni pośladkowych a ich wzmacnianiem. Pozwala ono także na uzyskanie lepszego rozciągnięcia zginaczy bioder.

(B) Wypychanie bioder (hip thrust) w siadzie i leżeniu

• Pozycja pchnięcia bioder wymaga około 35–40 stopni zgięcia w odcinku lędźwiowym w pozycji siedzącej. Biodra i kolana są zgięte. Należy wykonać maksymalny skurcz mięśni pośladkowych, a następnie wykonać standardowy ruch jak w przypadku mostka. Jeśli pacjent nie ma możliwości wykonywania podstawowego ruchu mostka (który zwykle wykonywany jest w pozycji leżenia na plecach przy neutralnym ustawieniu odcinka lędźwiowego), wówczas istnieje prawdopodobieństwo, że może mieć trudności z odseparowaniem (dyferencjacją) ruchu wyprostu bioder od wyprostu kręgosłupa lędźwiowego podczas wykonywania pchnięcia biodrami. Może to oznaczać konieczność powrotu do łatwiejszego wariantu, w którym pracuje się nad aktywizacją mięśni pośladkowych. Dopiero po opanowaniu tego stadium i związanych z nim kompetencji wykonanie ćwiczeń z pchnięciem bioder może przynieść pożądane rezultaty. Biorąc pod uwagę pozycję wyjściową omawianego w tym podpunkcie ćwiczenia, jest ono bardziej wymagające pod względem kontroli okolicy lędźwiowej i miednicy. W związku z tym opisane ćwiczenie jest znakomitą propozycją progresji treningu, pacjent, który opanował już ruch bioder, opanuje ruch w pozycji klęczącej.
• ZNACZENIE: Ćwiczenia mięśni pośladkowych i odcinka lędźwiowego oraz uzyskanie kontroli miednicy, dzięki czemu wyeliminowane zostaje nadmierne obciążenie mięśni grzbietu.

(C) Wzmocnienie stożka rotatorów (ryc. 7a i 7b)

• Pozycja siedząca: W części poświęconej ocenie pacjenta dowiedzieliśmy się, że pozycja siedząca z biodrami i kolanami zgiętymi do 90 stopni jest najlepszą pozycją dla wzmacniania stożka rotatorów. W ten sposób zostaje bowiem wyeliminowany nadrzędny wpływ mięśni pośladkowych. Mogą być one trenowane za pomocą gum thera band i innych przyborów. Przy wykonywaniu ćwiczeń pomocny może być terapeuta trzymający drugi koniec taśmy lub można ją przymocować do stabilnej części wyposażenia gabinetu, np. ramy stołu rehabilitacyjnego.
• Ćwiczenia w pozycji leżenia bokiem: można je wykonywać na dwa sposoby. W pierwszym z nich kończyna dolna znajduje się poza leżanką (ciężarki przymocowane do kostki), w drugim opór manualny stawiany jest przez terapeutę (ryc. 7a i 7b).
• Ćwiczenie w pozycji leżenia przodem z uwzględnieniem mięśni pośladkowych: W przypadku gdy wskazane jest zaangażowanie mięśni pośladkowych w wykonywane ćwiczenie, najlepszą pozycją jest leżenie na brzuchu. Należy się jednak upewnić, że jego wykonywanie w opisanym wariancie nie powoduje kompensacji ze strony dolnych partii tułowia (ryc. 5). 
• ZNACZENIE: Wzmocnienie rotatorów jest tak samo ważne jak trening mięśni pośladkowych lędźwiowych w każdej patologii stawów biodrowych, pleców czy stawów kolanowych.

• Ćwiczenie „muszla ostrygi” (ryc. 8a i 8b)
• Istnieje dużo różnorodnych ćwiczeń rotatorów zewnętrznych biodra, z których mogą korzystać pacjenci. Można również czerpać inspirację z różnych wzorców treningowych prezentowanych w internecie. Jest to ciekawa propozycja, ponieważ rotacja zewnętrzna biodra pozostaje jednym z ulubionych ćwiczeń ze względu na swoją skuteczność i prostotę. Do jego wykonania nie jest potrzebne specyficzne oprzyrządowanie. Zazwyczaj wystarczy taśma thera band lub guma treningowa zwinięta w pętlę.
• Zgięcie bioder i zgięcie kolan: ponieważ opór jest umieszczony wokół obu kolan, kończyna dolna znajdująca się poniżej musi być stabilizowana izometrycznie za pomocą rotatorów zewnętrznych. W ten sposób pacjent ćwiczy jednocześnie obie strony (ryc. 8a). Jedna ręka znajduje się na grzebieniu biodrowym, a druga umieszczona jest pod głową. Taka pozycja pozwala na poczucie skurczu mięśni pośladkowych, jednocześnie minimalizując kompensację ze strony dolnych partii.
• Biodra w położeniu neutralnym: ćwiczenie można wykonywać także przy zachowaniu neutralnej pozycji bioder (ryc. 8b). W tym położeniu nie należy jednak oczekiwać zbyt dużego zakresu ruchomości; rotacja zewnętrzna biodra w pozycji neutralnej wynosi 30 stopni, a przy zgięciu biodra 50 stopni. Należy również pamiętać, że osoby ze słabymi mięśniami pośladkowymi mogą mieć trudności z wykonywaniem opisanego ćwiczenia, przez co nie będzie ono dla nich atrakcyjne.
• ZNACZENIE: Badania EMG i pomiary za pomocą dynamometrów manualnych wykazały, że rotacja zewnętrzna biodra wykonywana w zgięciu zwiększa udział mięśnia pośladkowego wielkiego i rotatorów zewnętrznych.

Stożek rotatorów biodra - ważna wskazówka

Czasami terapeuta odczuwa pokusę bezpośredniego wdrożenia treningu mającego na celu oddziaływanie na obszar lędźwiowo-miedniczy lub wzmacniającego centralne partie ciała (tzw. core stability). Współczucie pacjentowi jest istotnym elementem każdej relacji terapeuta– pacjent. Z tego powodu, zanim zalecimy jakiekolwiek ćwiczenia lub techniki, spróbujmy najpierw "odczuć" je samemu. Z pewnością uda nam się dostrzec korzyści takiego postępowania.

W przeszłości ja również z entuzjazmem, natychmiast chciałam wdrożyć wszystkie nowe techniki, gdy tylko się ich nauczyłam. Postępowałam tak przez lata, aż z czasem zdałam sobie sprawę, że musimy najpierw zrozumieć, dlaczego chcemy zastosować określoną technikę, a sposób jej wykonania pojawi się automatycznie. Najtrudniejsze jest zrozumienie, dlaczego robimy to, co robimy. Jeżeli podążamy jedynie za tym, za czym podążają wszyscy inni terapeuci, ryzykujemy mechaniczne, odtwórcze, naśladowcze podejście do pacjenta, pozbawione indywidualizmu i krytycznego myślenia.

Gdy sami poczujemy wymagania, jakie stawia przed nami określona aktywność, jej skutki i oddziaływania, będziemy wiedzieli, czy pacjent im sprosta, jakie nieprawidłowości mogą wystąpić podczas wykonywania aktywności i czego należy oczekiwać jako rezultatu końcowego zalecanego programu treningowego.