Zapalenie ucha środkowego u dzieci a osteopatia

Zapalenie ucha środkowego - epidemiologia i definicja

Jedynie u niektórych pacjentów cierpiących na ostre zapalenie ucha środkowego konieczne jest natychmiastowe wdrożenie antybiotykoterapii. Do tej grupy należą pacjenci z bardzo dotkliwym bólem ucha, gorączką przekraczającą 39,0°C, niemowlęta poniżej 6. miesiąca życia, małe dzieci w wieku poniżej 2 lat z obustronnym ostrym zapaleniem ucha środkowego i dzieci z określonymi czynnikami ryzyka, takimi jak m.in. niedobór odporności lub zespół Downa. W innym przypadku uzasadnione jest przeprowadzanie leczenia objawowego^2,3.

Badanie¹ przeprowadzone w latach 2003–2006 zgromadziło dane od 17 641 dzieci i młodzieży w wieku 0–17 lat. 11% z nich przechodziło zapalenie ucha środkowego w ciągu ostatniego roku. W ciągu pierwszych 3 lat życia nawet u około 70% wszystkich dzieci rozwija się ostre zapalenie ucha środkowego. Ostre zapalenie ucha środkowego zgodnie z najbardziej ogólną definicją obejmuje wszystkie ostre choroby zapalne przestrzeni ucha środkowego ze szczególnym uwzględnieniem stanu chorobowego w obrębie jamy bębenkowej. Wśród najczęstszych form ostrego zapalenia ucha środkowego wyróżnia się postać ropną (bakteryjną) i wirusową.

Ostre zapalenie ucha środkowego często występuje jako część objawów bardziej uogólnionej infekcji górnych dróg oddechowych. Objawy, takie jak ból ucha i potrzeba dotykania ucha u małych dzieci, nie są same w sobie na tyle specyficzne, aby były wystarczające do postawienia hipotetycznego rozpoznania. Gorączka, złe samopoczucie, a u młodszych dzieci biegunka i wymioty są objawami zmiennymi, niewystępującymi stale u wszystkich cierpiących na ostre zapalenie ucha środkowego. U nastolatków i dorosłych ból ucha, ból głowy i pogorszenie słuchu są zwykle bardziej oczywistymi objawami. Samoistna perforacja błony bębenkowej prowadzi do nagłego ustąpienia bólu ucha.

Zgodnie z nowymi wytycznymi Amerykańskiej Akademii Pediatrycznej (AAP) do rozpoznania ostrego zapalenia ucha środkowego⁴ konieczne jest: stwierdzenie od umiarkowanego do ciężkiego wybrzuszenia błony bębenkowej lub pojawienie się niewystępującej wcześniej wydzieliny z ucha (otorrhea), która nie jest spowodowana ostrym zapaleniem ucha zewnętrznego (otitis externa).

Przyczyny ostrego zapalenia ucha środkowego u dzieci

Ostre zapalenie ucha środkowego występuje zdecydowanie najczęściej u dzieci poniżej 3. roku życia. Sytuacja taka wynika głównie z rozwoju czaszki dziecka i związanej z tym zmiany położenia i kształtu trąbki słuchowej. Ma ona wyraźnie bardziej poziome położenie u niemowląt, jest także znacznie krótsza i węższa niż u dorosłych (ryc. 1). Takie stosunki topograficzno-morfologiczne związane są ze wzrostem długości środkowej części twarzy.

Zapalenie ucha środkowego po 8. roku życia występuje stosunkowo rzadko, co wiąże się z zaawansowanym wzrostem długości środkowej części twarzy do tego okresu. Różnice między trąbką słuchową u dzieci i dorosłych, zmiany jej układu anatomicznego w czasie wzrostu oraz ich rola w zapaleniu ucha środkowego zostały szczegółowo opisane przez Bluestone⁷. W 6. tygodniu życia trąbka słuchowa ma 17 mm długości i osiąga długość do 30 mm w wieku 5 lat⁵. U dorosłych jej ostateczna długość wynosi 35 mm, chociaż różnice międzyosobnicze mogą być znaczne.

Górna część chrząstki trąbki słuchowej styka się zarówno z częścią skalistą kości skroniowej (pars petrosa ossis temporalis), jak i kością klinową w okolicy jej kolca (spina ossis sphenoidalis). Trąbka słuchowa umocowana jest do podstawy czaszki za pomocą włókien kolagenowych⁶. Z tego powodu dysfunkcje chrząstkozrostu klinowo-podstawnego (synchondrosis sphenobasilaris: SSB) mogą wpływać na funkcjonowanie trąbki słuchowej.

Ryzyko wystąpienia ostrego zapalenia ucha środkowego jest zwiększone przy znacznych dysfunkcjach kości skroniowej oraz przy używaniu smoczków u dzieci poniżej 6. miesiąca życia⁸. Dysfunkcja trąbki słuchowej i "niefizjologiczne" jej położenie u dzieci z polipami nosa również sprzyja rozwojowi ostrego zapalenia ucha środkowego⁹. Istnieje wiele innych czynników związanych z zachorowalnością na ostre zapalenie ucha środkowego. Jednym z nich jest na przykład refluks, ponieważ w różnych badaniach wykrywano pepsynę w uchu środkowym dzieci^10,11,12. Alergie i częste infekcje są również uważane za czynniki sprzyjające rozwojowi ostrego zapalenia ucha środkowego¹³.

Ryc. 1. Trąbka słuchowa u niemowląt (a) i dorosłych (b). (© Günter Steinfurth)

Porównanie trąbki słuchowej małych dzieci i dorosłych

• Dziecko
  
  • Długość: 17mm
  • Kąt względem płaszczyzny poziomej: 10°
  • Ujście do gardła: raczej okrągłe
  • Chrząstka: wiotka (niewielka zawartość elastyny)
  • Fałdy błony śluzowej: większe
  • Objętość w uchu środkowym: mniejsza
• Dorosły
  • Długość: 35mm
  • Kąt względem płaszczyzny poziomej: 34,6° (14–47°)
  • Ujście do gardła: raczej owalne
  • Chrząstka: sztywna
  • Fałdy błony śluzowej: mniejsze
  • Objętość w uchu środkowym: większa

Zapalenie ucha środkowego i osteopatia

Ze względu na szczególny sposób wnioskowania diagnostycznego i specyficzne podejście terapeutyczne osteopatii leczenie ostrego zapalenia ucha środkowego za pomocą metod osteopatycznych wydaje się szczególnie sensowne. Protokół leczenia ostrego zapalenia ucha środkowego został przedstawiony w podręczniku osteopatycznym już w 1898 roku¹⁴. W 1929 roku Otis wymienił stosowanie specyficznej techniki leczenia trąbki słuchowej¹⁵ i ostre zapalenie ucha środkowego u dzieci jako jedną z najczęstszych przyczyn konsultacji osteopatycznych¹⁶. W niemieckojęzycznej literaturze przedmiotu ostre zapalenie ucha środkowego jest wymieniane jako ważne wskazanie w odniesieniu do kilku metod leczenia^17,18,19. Badanie przeprowadzone w 2006 roku z udziałem 8 dzieci wykazało zadowalające wyniki leczenia osteopatycznego. Nie uwzględniono w nim jednak żadnej grupy kontrolnej i nie sporządzono protokołu leczenia, co byłoby istotne dla poprawy jakości badania i jego znaczenia dla środowiska naukowego i klinicystów²⁰.

W badaniu z 2014 roku opisano leczenie 64 dzieci według tego samego, spójnego protokołu²¹. Stwierdzono, że w grupie poddawanej terapii nastąpił szybszy powrót do zdrowia. Protokół został sporządzony na podstawie doświadczeń zebranych podczas wcześniejszego badania²². Autorzy przejrzeli także opublikowaną i niepublikowaną literaturę dotyczącą postępowania w osteopatii w przypadku zapalenia ucha środkowego. Okazało się, że wykonanie wybranych technik nie wymagało większych nakładów czasu niż 15 minut²³.

Poniżej przedstawiamy protokół leczenia ostrego zapalenia ucha środkowego²⁴. Z pewnością protokoły leczenia niekoniecznie odpowiadają założeniom pracy osteopatycznej, jednak są bardziej zrozumiałe dla świata nauki i mogą stanowić rodzaj wsparcia dla młodego, mało doświadczonego osteopaty. Protokół leczenia powinien być odpowiednio zrozumiany i zapewniać wystarczającą ilość miejsca na jego indywidualną adaptację do sytuacji i potrzeb każdego pacjenta. Warunki te obejmują również m.in. dobór adekwatnej pozycji, ponieważ nacisk na błony bębenkowe zmniejsza się, gdy górna część ciała jest uniesiona, a zabieg jest wówczas bardziej komfortowy dla dziecka i lepiej przez nie tolerowany. Szczególnie ważny jest zrelaksowany, dobrze ugruntowany i scentrowany (skupiony) stan osteopaty. Na jego osiągnięcie należy przed każdym kontaktem poświęcić odpowiednią ilość czasu.

Obustronna terapia stawów krzyżowo-biodrowych u dzieci z zapaleniem ucha środkowego

Dziecko leży rozluźnione na plecach, a osteopata znajduje się w pozycji siedzącej od bocznej strony leżanki. Jedna ręka uzyskuje kontakt odboczny z kością krzyżową, podczas gdy druga wykorzystuje obszar kolca biodrowego przedniego górnego do odpowiedniego ustawienia kości biodrowej (os coxae) koksów od przodu. Osteopata szuka punktu, w którym występuje zrównoważenie napięć więzadłowych i czeka do momentu, aż tkanka się rozluźni (ryc. 2).

Ryc. 2. Terapia stawu krzyżowo-biodrowego za pomocą techniki równoważenia napięć więzadłowych (BLT) (© Günter Steinfurth)

Terapia przejścia piersiowo-lędźwiowego i przepony a zapalenie ucha środkowego

Dziecko leży rozluźnione na plecach, podczas gdy osteopata siedzi z boku leżanki. Terapeuta kładzie jedną rękę pod przejściem piersiowo-lędźwiowym, a drugą obejmuje chrzęstne części dolnych żeber²⁵. Następnie delikatnie przesuwa powięź w kierunku ograniczeń (restrykcji), aż tkanka się rozluźni (ryc. 3).

Ryc. 3. Terapia przejścia piersiowo-lędźwiowego i przepony za pomocą rozluźnienia mięśniowo-powięziowego (MFR) (© Günter Steinfurth)

Zapalenie ucha środkowego - terapia klatki piersiowej

Dziecko znajduje się w pozycji siedzącej bądź leżącej na plecach lub na boku. Osteopata za pomocą palca jednej ręki uzyskuje od strony grzbietowej kontakt z kątem żebra. Tę samą rękę ustawia tak, żeby objąć żebro możliwie na całej długości. Druga ręka zostaje umieszczona z przodu przy przyczepie mostkowym żebra. Następnie terapeuta wprowadza delikatną kompresję pomiędzy rękami, aż do ustąpienia napięcia tkanek. W kolejnym kroku żebro jest uwalniane w kierunku bocznym.

Terapia górnego otworu klatki piersiowej u pacjenta z zapaleniem ucha

Dziecko leży swobodnie na plecach. Osteopata siedzi od strony zagłówka stołu terapeutycznego i obiema rękami uzyskuje kontakt z górnym otworem klatki piersiowej. Palce wskazujące i kciuki ułożone są odpowiednio w pobliżu kąta pierwszego żebra i jego przyczepu do rękojeści mostka (manubrium sterni) (ryc. 4). Terapeuta wprowadza delikatny nacisk obiema rękami, aż napięcie tkanki ustąpi.

Ryc. 4. Terapia górnego otworu klatki piersiowej (© Günter Steinfurth)

Terapia kręgosłupa szyjnego a ostre zapalenie ucha środkowego u dzieci

Terapia technikami zrównoważenia napięć błonowych (Balanced-Membraneous-Tension) okazała się szczególnie skuteczna u dzieci. Jak w każdym przypadku poszczególne kręgi odcinka szyjnego są badane pod kątem dysfunkcji. Nieprawidłowo funkcjonujący kręg oraz kolejny, znajdujący się poniżej niego, zostają objęte z lewej i prawej strony opuszkami palca środkowego i serdecznego (ryc. 5). Następnie mogą one zostać ustawione w wyproście lub zgięciu z doborem odpowiednich komponent (wektorów) drugorzędowych, aż do uzyskania punktu zrównoważenia napięć więzadłowych i rozluźnienia opracowywanego obszaru.

Ryc. 5. Terapia odcinka szyjnego kręgosłupa za pomocą techniki równoważenia napięć więzadłowych (BLT) (© Günter Steinfurth)

Ostre zapalenie ucha środkowego - inhibicja obszaru podpotylicznego

W kolejnym kroku wykonuje się inhibicję obszaru podpotylicznego. Osteopata umieszcza kość potyliczną leżącego dziecka w swoich dłoniach i adaptuje ułożenie opuszków palców do mięśni podpotylicznych, obierając za punkt odniesienia inion, od którego przesuwa się nieco doogonowo (ryc. 6). Palce delikatnie zapadają się w tkankę i czekają na jej rozluźnienie.

Ryc. 6. Inhibicja obszaru podpotylicznego (© Günter Steinfurth)

Drenaż zatok żylnych w leczeniu zapalenia ucha środkowego u dzieci

W celu wykonania drenażu zatok żylnych według Violi Fryman osteopata umieszcza małe palce po obu stronach punktu inion. Opuszki pozostałych palców zostają ułożone wzdłuż kresy karkowej górnej (linea nuchae superior) aż do kąta sutkowego kości ciemieniowej (angulus mastoideus os parietale) (ryc. 7). Następnie terapeuta dostosowuje precyzyjny wektor i siłę docisku tkanek w kierunku dogłowowym i dobocznym, aż się one rozluźnią. Następnie postępuje w analogiczny sposób, przemieszczając się opuszkami palców po obu stronach w kierunku grzebienia potylicznego zewnętrznego (crista occipitalis externa); kolejny krok – skrzyżowanymi kciukami przechodzi wzdłuż szwu strzałkowego (jeden kciuk znajduje się na przeciwległej kości ciemieniowej, a drugi po stronie przeciwnej. Kciuki nadają kierunek rozpychający, otwierający zatokę strzałkową górną znajdującą się poniżej szwu strzałkowego. W tym celu wprowadzają ucisk w kierunku doogonowym i dobocznym – przyp. red.).

W końcowym etapie analogicznie opracowywany jest szew czołowy (sutura metopica). (W tym przypadku zazwyczaj nie stosuje się chwytu ze skrzyżowanymi kciukami. Palce od drugiego do piątego spoczywają na czole dziecka, przypośrodkowo, homolateralnie, po obydwu stronach szwu czołowego, tak że stykają się ze sobą paliczkami środkowymi i dystalnymi. Terapeuta uzyskuje kontakt z tkanką na odpowiedniej głębokości, zagłębiając się w nią w kierunku dogrzbietowym. Następnie otwiera zatokę – tworzy dla niej większą przestrzeń poprzez minimalny doboczny ruch paliczków – przyp. red.).

Ryc. 7. Drenaż zatok żylnych wg Frymann (© Günter Steinfurth)

Dekompresja potyliczna a zapalenie ucha środkowego

W przypadku dekompresji potylicy osteopata delikatnie umieszcza palce wskazujące po obu stronach na wyrostkach sutkowatych (procc. mastoidei). Palce środkowe znajdują się w okolicy kłykci potylicznych, a palce serdeczne w okolicy górnej części potylicy (supraocciput) (ryc. 8). Palce wskazujące utrzymują wyrostek sutkowaty, podczas gdy pozostałe palce delikatnie, w adekwatny sposób, pociągają tkanki do boku i do tyłu, aż do ich rozluźnienia.

Ryc. 8. Dekompresja potylicy (© Günter Steinfurth)

Ostre zapalenie ucha środkowego u dzieci - dekompresja SSB

W celu dekompresji chrząstkozrostu klinowo-podstawnego (synchondrosis sphenobasilaris: SSB) osteopata siada od strony bocznej stołu terapeutycznego i ponownie uzyskuje stan skupienia, ugruntowania i scentrowania swoich oddziaływań. Następnie na stronie dłoniowej ręki ogonowej układa kość potyliczną dziecka, podczas gdy kciukiem i palcem środkowym drugiej ręki obejmuje skrzydła większe kości klinowej (alae majores ossis sphenoidalis) (inne ułożenie rąk jest również dopuszczalne) (ryc. 9). Ręka od strony przedniej wprowadza lekkie pociąganie, podczas gdy druga ręka zapada się w kierunku leżanki. Rozluźnienie tkanek można przyjąć za moment zakończenia sekwencji terapeutycznej.

Ryc. 9. Dekompresja chrząstkozrostu klinowo-podstawnego (SSB) (© Günter Steinfurth)

Ryc. 1–9 wykorzystaliśmy za zgodą autora, Güntera Steinfurtha.