Spastyczność a kontrola motoryczna

Wielu fizjoterapeutów (zarówno klinicznych, jak i akademickich) jest przeciw stosowaniu ćwiczeń wzmacniających mięśnie spastyczne u osób z zaburzeniami ośrodkowego układu nerwowego, zwłaszcza po udarze czy z porażeniem mózgowym. Jakie argumenty za tym przemawiają? Po pierwsze, mniejsza odpowiedź funkcjonalna na trening siłowy u pacjentów ze spastycznością w porównaniu z pacjentami z polio zniechęcała terapeutów (Semans, 1958). Po drugie, klinicyści obawiali się, że duży wysiłek zbliżony do maksymalnego zaostrzy spastyczność i pogłębi napięcie mięśni u pacjentów, u których i tak już występuje nadmierna "sztywność" (Bobath, 1990). Przytoczone argumenty spowodowały odrzucenie podejścia wzmacniającego u osób ze spastycznością.

Dopiero niedawno w wielu krajach, w których fizjoterapia jest na zaawansowanym poziomie, włączono badania siły i trening siłowy do programów usprawniania i rehabilitacji przy spastycznych zaburzeniach motoryki (Harris & Eng, 2010; Patten, Lexell & Browne, 2004; Ross & Engsberg, 2002). Nadal jednak wśród wielu fizjoterapeutów na całym świecie obecna jest niepewność, a nawet opór przed ich stosowaniem, mimo braku dowodów sugerujących, że wzmacnianie szkodzi przy spastyczności i przy coraz większej liczbie dowodów przemawiających za ćwiczeniami wzmacniającymi.

Klasyczna perspektywa spastyczności

Przez wiele lat zakładano, że spastyczność jest pierwotną przyczyną zaburzonej kontroli motorycznej prowadzącej do dysfunkcji u osób z porażeniem mózgowym i po udarze. Założenie to, autorstwa Johna Hughlingsa Jacksona, obejmuje połączenie objawów negatywnych – słabości i zaburzonej sprawności lub koordynacji – i objawu pozytywnego – spastyczności lub wygórowanych odruchów (hiperrefleksji) (Jackson, 1958). Na podstawie tych założeń tradycyjne podejścia neurorehabilitacji kładły nacisk na zmniejszanie objawów pozytywnych oraz normalizację napięcia, ułatwianie normalnych wzorców poruszania się i zmniejszanie współskurczów sparowanych mięśni antagonistycznych (Bobath, 1990).

W ostatnim dziesięcioleciu wielu terapeutów i naukowców podawało w wątpliwość te tradycyjne założenia, a badania wykazały, że sama spastyczność nie może tłumaczyć problemów ruchowych występujących u osób z zaburzeniami neurologicznymi. Dlatego też w literaturze znajdziemy sprzeczne dowody odnośnie do spastyczności i ruchów dowolnych. Wiele z tych sprzeczności można wyjaśnić różnymi definicjami spastyczności, pomieszaniem spastyczności z napięciem mięśni, trudnością dokonywania odpowiednich pomiarów i brakiem badań mających na celu sprawdzenie naszych klinicznych założeń.

Definicje spastyczności

Lance definiował spastyczność jako zależną od prędkości nadmierną pobudliwość odruchu rozciągania (Lance, 1980). Bobathowie natomiast opisywali spastyczność jako zjawisko, które można ocenić podczas obserwacji ruchów pacjenta (B. Bobath, 1990; K. Bobath, 1980). Definicja spastyczności autorstwa Bobathów obejmuje hipertonię powodowaną przez odruchy napięciowe, kokontrakcje mięśni oraz nieprawidłowe wzorce ruchowe. Dlatego też jeśli spastyczność definiujemy jako obecność nieprawidłowych wzorców ruchowych, to może ona być mocno powiązana z funkcją poruszania się. Z drugiej strony, jeśli spastyczność określimy jako wygórowaną odpowiedź na rozciągnięcie mięśni zależną od prędkości, może ona mieć nikłe powiązanie z funkcją poruszania się.

Spastyczność a napięcie mięśni

Katz i Rymer sugerowali, że problemy związane z napięciem mięśni mają pochodzenie ośrodkowe i że spastyczność jest zjawiskiem wywoływanym obwodowo (Katz & Rymer, 1989). Napięcie mięśni zwykle definiuje się jako stan skurczu mięśni; bada się je fizjologicznie przy użyciu elektromiografii (EMG), a klinicznie – przez opór na bierne rozciąganie (Lance, 1980). Hipertonia opisuje nadmierną aktywność mięśniową i stanowi nieadekwatną lub gorszą od oczekiwanej aktywność mięśniową. Ponadto napięcie mięśniowe łatwo zmienia się zależnie od pozycji, postawy, aktywności (podczas spoczynku lub podczas ruchu), pobudzenia, choroby i innych czynników. Fluktuacje napięcia związane z czynnikami wewnętrznymi lub zewnętrznymi również przyczyniają się więc do trudności w mierzeniu napięcia mięśni.

Ze względu na dynamiczny charakter napięcia terapeuci często nie są pewni, kiedy i w jakich warunkach powinni mierzyć i opisywać napięcie. Terapeuci mogą opisywać napięcie, gdy pacjent pozostaje w spoczynku, gdy stoi, podczas ruchu, podczas różnych stanów czujności lub podczas konkretnego zadania. Problem w tym, że trudno byłoby mierzyć napięcie jako opór na ruch w każdym z tych warunków. Podobnie poziom napięcia w jednych warunkach może nie prognozować takiego samego poziomu napięcia w innych warunkach. Katz i Rymer sugerowali, że napięcie mięśni jest wynikiem informacji z ośrodkowego układu nerwowego i pojawia się wraz ze spontanicznym i dowolnym ruchem, w odróżnieniu od spastyczności, która stanowi mechanizm odruchowy, zwiększający aktywność mięśni w odpowiedzi na bodziec zmysłowy (np. rozciągnięcie mięśnia) (Katz & Rymer, 1989). Dlatego też spastyczność i napięcie nie odnoszą się do tego samego zjawiska.

Metody pomiaru spastyczności

Modyfikowana Skala Ashwortha (MAS) jest najpowszechniej stosowaną kliniczną miarą spastyczności (Bohannon & Smith, 1987). Jednakże badania zakwestionowały stosowanie tej miary (Allison, Abraham & Petersen, 1996; Pandyan i in., 1999). Pandyan i in. (Pandyan i in., 1999) zasugerowali, że skali Ashwortha można używać do pomiaru oporu przeciwko ruchowi biernemu, ale nie spastyczności, ponieważ opór przeciwko ruchowi może być wynikiem różnych czynników, a tylko jeden z nich to spastyczność.

Niedawno Shaw i in. (Shaw, Bially, Deurvorst, Macfie & Brower, 1999) zbadali związek między różnymi pomiarami klinicznymi napięcia i spastyczności (tzn. Modyfikowaną Skalą Ashwortha, pomiarem przy użyciu ręcznego dynamometru, odruchem H i badaniem wahadłem). W badaniu tym Shaw określił spastyczność jako tylko jeden z wymiarów nadmiernego napięcia mięśni. Co więcej, stwierdził, że napięcie jest terminem ogólnym, a spastyczność i wygórowane odruchy są jednymi z jego części składowych.

Związek między spastycznością a ruchami dowolnymi jest złożony i różni się zależnie od wymienionych powyżej czynników. Dane sugerują, że związek między wygórowanymi odruchami a ośrodkową kontrolą ruchu nie jest przyczynowy. Spastyczność i napięcie mogą być dwoma osobnymi procesami, które tak naprawdę dzielą te same komponenty podobnych obwodów nerwowych.

Współczesna perspektywa spastyczności

Obecnie istnieją liczne dowody wykazujące, że zwiększony opór na ruch bierny, tradycyjnie nazywany "spastycznością" lub "hipertonią", wiąże się ze zmianami w biernych mechanicznych właściwościach kompleksu mięśniowo-ścięgnistego (RW Bohannon, Warren & Cogman, 1991; Brown & Kautz, 1998; Dietz, Quintern & Berger, 1981; Sahrmann & Norton, 1977; Sinkjaer & Magnussen, 1994). Owe mięśniowo-tkankowe zmiany, o których tradycyjnie sądzono, że wywołują wygórowane odruchy na rozciąganie, mogą być głębsze od zmian progu odruchu czy zmian swoistej pobudliwości neuronów ruchowych (Powers, Marder-Meyer & Rymer, 1988). Co więcej, wiele badań niedawno obaliło fundamentalne pojęcie, że ćwiczenia siłowe nasilają spastyczność (Patten i in., 2004).

Ponadto badanie nad powiązanymi reakcjami w kończynie po zajętej stronie ciała wykazało brak stałego związku między istnieniem reakcji powiązanych a stopniem hipertonii lub słabością (Bhakta, Cozens, Chamberlain & Bamford, 2001). Takie spostrzeżenia przesuwają nacisk ze spastyczności w kierunku osłabienia jako znaczącego problemu korespondującego z pogorszeniem motorycznym w zaburzeniach neurologicznych (Givon, 2009; Patten i in., 2004). Osłabienie stanowi więc główny czynnik zakłócający, przyczyniający się do dysfunkcji motorycznej po udarze i w porażeniu mózgowym.

Bezpośrednie korelacje między osłabieniem siły a mechanizmami fizjologicznymi leżącymi u podstaw owej słabości nie są dobrze rozumiane w przypadku osób, które doznały urazu neurologicznego. Funkcjonalna siła mięśniowa wynika z czynników zarówno mięśniowych, jak i nerwowych, narażenie jednego z tych czynników zaburza więc zdolność do wytwarzania i regulowania siły. W udarze dochodzi do znaczących uszkodzeń nadrdzeniowych, słabość może więc być przypisana bezpośrednio upośledzonej aktywacji nerwowej. Ponadto brak aktywności i upośledzona aktywacja mięśni mogą prowadzić do atrofii i zmian we włóknach mięśniowych, które także mogą tłumaczyć słabość u osób po udarze. Artykuły Givona, 2009 oraz Paka & Pattena (2008) przedstawiają szczegółowe wyjaśnienia mechanizmu słabości po urazie neurologicznym.

Czy trening siłowy u osób ze spastycznością jest skuteczny? (tzn. czy zwiększa siłę?)

Ponad 50 lat temu Phelps utrzymywał, że ćwiczenia oporowe „w celu wytworzenia siły lub umiejętności w osłabionym mięśniu lub grupie mięśni” stanowią integralną część leczenia porażenia mózgowego (Scrutton & Mayston, McCubbin & Shasby, 1985). A jednak przez lata konwencjonalna mądrość kliniczna w fizjoterapii była przeciwko stosowaniu badań i treningu siłowego u dzieci z porażeniem mózgowym i tak naprawdę u wszystkich osób z zaburzeniami ośrodkowego układu nerwowego. Jednakże w ostatniej dekadzie ukazało się wiele artykułów o przeciwnym wydźwięku.

Poniżej dokonamy przeglądu kilku badań zarówno na temat udaru, jak i porażenia mózgowego.

Skuteczność treningu siłowego w porażeniu mózgowym

• BADANIE: Damiano, Vaughan & Abel, 1995 Damiano, Kelly & Vaughn, 1995
  • Interwencja: Każde dziecko ćwiczyło trzy razy w tygodniu przez 6 tygodni z użyciem wolnych ciężarków na kostki o wadze 65% maksymalnego obciążenia.
  • Ustalenia:
    • Przed interwencją: Grupa z porażeniem mózgowym była słabsza niż zdrowa grupa kontrolna.
    • Po interwencji: Siła w grupie z porażeniem mózgowym zwiększyła się i stała się podobna do siły zdrowych osób z grupy kontrolnej bez żadnego niepożądanego ubocznego wpływu na spastyczność.
• BADANIE: Dodd, Taylor & Graham, 2003
  • Interwencja: Sześciotygodniowy program treningu siłowego w domu. Ćwiczenia były nacelowane na grupy mięśni zginaczy podeszwowych, prostowników kolana oraz prostowników biodra.
  • Ustalenia:
    • Przed interwencją: Grupa objęta treningiem i grupa kontrolna charakteryzowały się podobną siłą badanych grup mięśni.
    • Po interwencji: Uczestnicy programu treningu siłowego znacząco zwiększyli siłę kończyn dolnych (połączoną siłę zginaczy podeszwowych i prostowników kolana mierzoną przy użyciu ręcznego dynamometru) po 6 tygodniach ćwiczeń oraz na kontroli po 12 tygodniach.
• BADANIE: Mcburney, Taylor, Dodd & Graham, 2003
  • Interwencja: Program treningu siłowego przeprowadzano w domach uczestników trzy razy w tygodniu przez 6 tygodni. Trzy ćwiczenia dotyczyły głównych mięśni wspierających kończyny dolne i były to obustronne półprzysiady i unoszenie pięt. Obciążenie było zwiększane przez dodawanie wolnych ciężarków do plecaka tak, by można było wykonać 8 do 10 powtórzeń każdego ćwiczenia.
  • Ustalenia:
    • Po interwencji: Według uczestników interwencja była korzystna bez żadnych negatywnych efektów. Zgłaszali, że czują się silniejsi, mają większy zasięg ruchów i czują się lepiej psychicznie. Poprawiły się także aktywność i uczestnictwo.
• BADANIE: Morton, Brownlee & McFadyen, 2005
  • Interwencja: Osoby z porażeniem mózgowym trzy razy w tygodniu brały udział w sześciotygodniowym progresywnym programie wzmacniającym z użyciem wolnych obciążeń.
  • Ustalenia: a przed?
    • Po interwencji: Siła mięśni zwiększyła się, a współczynnik siły mięśnia czworogłowego do siły mięśni grupy tylnej uda przesunął się w kierunku normy. Zmiany te utrzymywały się na kontroli 4 tygodnie później.
• BADANIE: Eek, Tranberg, Zugner, Alkema & Beckung, 2008
  • Interwencja:
    • Protokół wzmacniający polegał na treningach prowadzonych przez 8 tygodni, trzy razy w tygodniu (dwa razy w domu z pomocą rodzica i raz w małej grupie z fizjoterapeutą).
    • Protokół domowy: Program indywidualny z trzema zestawami ćwiczeń (pierwszy zestaw – małe obciążenie, drugi zestaw – średnie obciążenie, trzeci zestaw – duże obciążenie) z 10 powtórzeniami dla każdej grupy mięśniowej – z 10-krotnością ciężaru maksymalnego. Obciążenie zwiększano w miarę postępu ćwiczeń, gdy dzieci były w stanie wykonać więcej niż 10 powtórzeń z 10-krotnością ciężaru maksymalnego.
    • Protokół fizjoterapeutyczny: Krótka rozgrzewka o niewielkiej intensywności na rowerze stacjonarnym, cykloergometrze wioślarskim lub steperze. Następnie programy indywidualne złożone z ćwiczeń siłowych. Po sesji treningowej wykonywano rozciąganie mięśni grupy tylnej uda, mięśnia prostego uda i mięśni zginaczy podeszwy.
  • Ustalenia:
    • Przed interwencją: Siła mięśni była poniżej normy i najbardziej uwidaczniała się w mięśniach obsługujących staw skokowy, następnie w mięśniach uda.
    • Po interwencji: Po treningu siła mięśni oraz ocena w Skali Funkcjonalnej Motoryki Dużej poprawiły się, szybkość pozostała niezmieniona, długość kroków zwiększyła się, a ich częstotliwość się zmniejszyła. Nastąpiło zwiększenie momentu siły prostowników biodra i siły wytwarzanej w fazie odpychania.

Dlatego też siła mięśni staje się coraz ważniejsza dla pracowników ochrony zdrowia zajmujących się dziećmi z porażeniem mózgowym. Więcej badań i szczegółów na temat treningu siłowego w porażeniu mózgowym przedstawiają Dodd, 2002 i Givon, 2009.

Skuteczność treningu siłowego po udarze

• BADANIE: Duncan, Studenski, Richards i in., 2003
  • Interwencja:
    • Interwencję stanowił ustrukturyzowany, progresywny, oparty na fizjologii i nadzorowany przez terapeutę domowy program 36 90-minutowych sesji przeprowadzonych w ciągu 12 tygodni, mający na celu pracę nad gibkością, siłą, równowagą, wytrzymałością oraz funkcjonowaniem kończyn górnych.
    • Protokół treningu siłowego: Aktywny ruch zgodnie z jednostronnymi wzorcami PNF (Proprioceptywnego Nerwowo-Mięśniowego Torowania) i progresją oporu manualnego do powtórzeń z taśmą oporową (dwa zestawy po 10) w płaszczyznach anatomicznych.
    • Ćwiczenia z taśmą oporową obejmowały następujące ruchy: zgięcie/rotacja zewnętrzna barku, zgięcie/wyprost łokcia, wyprost nadgarstka, odwodzenie stawu biodrowego, zgięcie/wyprost kolana i zgięcie grzbietowe stawu skokowego. Gdy już ćwiczenia wykonywane były z niewielką trudnością, zwiększano opór taśmy oporowej.
  • Ustalenia:
    • Po interwencji: Zarówno grupa objęta interwencją, jak i grupa kontrolna po trzech miesiącach wykazały poprawę od wartości początkowej w odniesieniu do siły, równowagi, kontroli motoryki kończyn górnych i dolnych, funkcji kończyn górnych i prędkości chodu.
• BADANIE: Badic, Wittmann, Rupp, Stabauer & Zifko, 2002
  • Interwencja: Wszystkie osoby po udarze przeszły 4-tygodniowy program ćwiczeń oporowych na kończyny górne i dolne. Program składał się z 3–5 zestawów po 20 powtórzeń z użyciem 30–50% siły maksymalnej, które obejmowały wyciskanie ciężaru kończynami dolnymi z prostowaniem bioder i kolan oraz wyciskanie ciężaru ramionami z wyprostem łokci i retrowersją barku.
  • Ustalenia:
    • Po interwencji: Celowany trening siłowy znacząco zwiększył siłę mięśni u osób z osłabieniem mięśni pochodzenia ośrodkowego bez żadnego negatywnego wpływu na spastyczność. Średni przyrost siły w kończynach dolnych wynosił 31%, a w górnych 36,8%.
• BADANIE: Weiss, Suzuki, Bean & Fielding, 2000
  • Interwencja: Uczestnicy po udarze dwa razy w tygodniu przechodzili koncentryczny i ekscentryczny trening oporowy przy użyciu atlasów przez 12 tygodni. Wykonywano 3 zestawy 8–10 powtórzeń przy 70% ciężaru maksymalnego.
  • Ustalenia:
    • Po interwencji: Po treningu oporowym siła kończyn dolnych poprawiła się o 68% po stronie dotkniętej udarem i o 48% po stronie pośrednio zajętej. Największy wzrost siły zaobserwowano w prostownikach bioder.
• BADANIE: Ouellette, LeBrasseur, Bean, Phillips, Stein i in., 2004
  • Interwencja: Grupa objęta progresywnym treningiem oporowym przeszła 12-tygodniowy program intensywnego nadzorowanego treningu oporowego składającego się z ćwiczeń obustronnego wyciskania ciężaru kończynami dolnymi, jednostronnego prostowania kolana z niedowładem i bez niedowładu, zgięcia grzbietowego stawu skokowego oraz zgięcia podeszwowego stopy. Na rozgrzewkę wykonywano 4 powtórzenia przy 25% maksymalnego obciążenia, następnie 3 zestawy (po 8–10 powtórzeń) ćwiczeń przy 70% maksymalnego obciążenia. Intensywność treningu dostosowywano raz na dwa tygodnie, oszacowując obciążenie maksymalne.
  • Ustalenia:
    • Po interwencji: Maksymalna siła przy jednym powtórzeniu znacząco poprawiła się w grupie objętej programem treningowym – o 16,2% w przypadku obustronnego ćwiczenia kończyn dolnych, o 31,4% przy prostowaniu kolana z niedowładem i o 38,2% przy prostowaniu kolana bez niedowładu, przy czym w grupie kontrolnej nie odnotowano zmian. Zgięcie grzbietowe i podeszwowe stawu skokowego z niedowładem i bez niedowładu znacząco poprawiło się w grupie treningowej w porównaniu z grupą kontrolną.
• BADANIE: Sharp & Brouwer, 1997
  • Interwencja: 6-tygodniowy program (3 dni w tygodniu, 40 minut dziennie) składający się z rozgrzewki, rozciągania, izokinetycznego wzmacniania obustronnego prostowania i zgięcia kolan oraz krioterapii kończyny z niedowładem. Wykonywano 3 zestawy po 6–8 powtórzeń przy wysiłku maksymalnym z prędkością 30, 60 i 120 stopni na sekundę.
  • Ustalenia:
    • Po interwencji: Siła mięśni z niedowładem poprawiła się znacząco po treningu przy wszystkich trzech prędkościach. Siła mięśnia czworogłowego poprawiła się o 15 do 19%, a mięśni grupy tylnej uda o 37% do 154%. Więcej szczegółów na temat badań oraz wyjaśnień na temat skuteczności treningu siłowego u osób po udarze zawierają następujące artykuły przeglądowe: Ada, Dorsch & Canning, 2006 oraz Patten, Lexell, Brown, 2004.

Podsumowując, w ostatnich latach w wielu badaniach stwierdzono skuteczność treningu siłowego przy obu typach zaburzeń neurologicznych, czyli udarze i porażeniu mózgowym. Skoro pojawiają się dowody przemawiające na korzyść programów treningu siłowego, klinicyści pracujący w neurorehabilitacji powinni rozważyć programy treningu siłowego jako znaczące uzupełnienie lub poszerzenie tradycyjnego podejścia rehabilitacyjnego dla uzyskania lepszych wyników.

Czy trening siłowy osób spastycznych jest szkodliwy (tzn. czy nasila spastyczność)?

Wiele badań udowodniło skuteczność treningu siłowego u osób po udarze i z porażeniem mózgowym. Jednakże jak dotąd wielu fizjoterapeutów żywi przekonanie, że trening wymagający wysiłku, oporowy lub siłowy, nasila spastyczność. Aby więc potwierdzić lub obalić to przekonanie, oceńmy dostępne nam dane naukowe.

Flower i in., 2001, sprawdzili spastyczność mięśnia prostownika kolana, korzystając z testu wahadła u dzieci ze spastycznym porażeniem mózgowym i dzieci bez niepełnosprawności przed i po jednej sesji intensywnych ćwiczeń wzmacniających mięsień prostownik kolana. Po ćwiczeniach nie zaszła żadna zmiana spastyczności mierzonej przez wychylenie wahadła, liczbę oscylacji i czas ich trwania.

Podobnie Brown i Kautz, 1998, sprawdzili wpływ treningu siłowego na spastyczność u osób dorosłych z niedowładem połowiczym w wyniku udaru naczyniowego mózgu. Badanie sprawdzało użytą siłę oraz elektromiografię podczas pedałowania przy 12 dowolnych prędkościach. Wyniki wykazały brak wzrostu aktywności niewłaściwego (antagonistycznego) mięśnia kończyny dolnej.

Co więcej, Miller & Light, 1997, użyli protokołu wzmacniającego złożonego z 10 powtórzeń skurczów izometrycznych o nasileniu 25%, 50% i 75% maksymalnego skurczu intencjonalnego. Po leczeniu nie odnotowano żadnej zmiany w Zmodyfikowanej Skali Ashwortha. Nie zaobserwowano także żadnych zmian w kokontrakcjach EMG podczas szybkich izomerycznych skurczów mięśnia dwugłowego.

Dawes i in., 2000, również zastosowali intensywną jazdę na rowerze u pacjenta z uszkodzeniem mózgu i odnotowali zwiększenie wyprostu łokcia bez żadnego szkodliwego wpływu na jego funkcję.

Weiss i in., 2000, przeprowadzili 12-tygodniowy progresywny program ćwiczeń oporowych kończyny dolnej i stwierdzili wzrost siły połączony z poprawą wstawania z krzesła, równowagi i aktywności ruchowej.

Damiano i in., 1995, wykazali wzrost siły bez żadnego towarzyszącego wzrostu spastyczności. Smith i in., 1999, także odnotowali wzrosty siły mięśni grupy tylnej uda oraz zmniejszoną spastyczność u osób po udarze.

Przytoczone badania dostarczają zatem dowodów, że osoby obciążone neurologicznie mogą wykonywać wymagające wysiłku (oporowe) ćwiczenia wzmacniające mięśnie spastyczne, które poprawią siłę mięśni, nie wywierając żadnego negatywnego wpływu na spastyczność czy pogorszenie funkcjonowania. Dlatego też trening siłowy osób spastycznych nie jest szkodliwy i nie nasila spastyczności.

Zalecenia odnośnie do protokołów wzmacniających przy porażeniu mózgowym (Best Evidence Statement, 2010):

1. Zindywidualizowany program ćwiczeń może obejmować progresywny program wzmacniający zgodny z zasadami proponowanymi przez Delorme’a (Delorme, 1948), czyli:
   • wykonywanie niewielkiej liczby powtórzeń do uczucia zmęczenia,
   • pozwolenie na dostateczny dla odzyskania sił odpoczynek między ćwiczeniami,
   • zwiększanie oporu w miarę wzrostu zdolności do wytwarzania siły.
2. Trening siłowy musi być skupiony na konkretnych zadaniach (Salem, 2009, Schmidt, 2005).
3. Zaleca się, by przy pracy z dziećmi w wieku od 4 do 6 lat rozważyć następujące metody wzmacniania:
   •  obciążenie wolne (Morton, 2005, Damiano, 1998, Damiano, 1995), 
   • przybory oporowe (taśmy elastyczne) (Unger, 2006),
   • funkcjonalne działania oparte na konkretnych zadaniach wykonywanych z obciążeniem, gdzie opór zapewniany jest przez ciężar ciała (Lia, 2007)
   • funkcjonalne ćwiczenia oparte na konkretnych zadaniach, takich jak np. chodzenie po bieżni czy wstawanie z pozycji siedzącej (Liao, 2007, Blundell, 2003).
4. Zaleca się, by w pracy z pacjentami w wieku 6 lat i starszymi rozważyć zastosowanie następujących metod wzmacniania:
   • obciążenie wolne (Unger, 2006, Morton, 2005, Damiano, 1998, Damiano, 1995),
   • przybory oporowe (taśmy elastyczne) (Unger, 2006), • skupiony na konkretnych zadaniach trening obwodowy (Unger, 2006), 
   • funkcjonalne działania oparte na konkretnych zadaniach wykonywanych z obciążeniem, gdzie opór zapewniany jest przez ciężar ciała lub przez inne obciążenie (Liao, 2007, Katz-Leurer, 2009, Blundell, 2003),
   • trening izokinetyczny (McCubbin, 1985, MacPhail, 1995),
   • rower stacjonarny (Williams, 2005).
5. Sekwencja ćwiczeń (Lillegard, 1997): 
   • 5-minutowa rozgrzewka, 
   • 5 minut ćwiczeń rozciągających, 
   • 20 do 40 minut progresywnych ćwiczeń oporowych, 
   • 5 minut aktywności wyciszającej (cool down), 
   • 5 minut ćwiczeń rozciągających.
6. Zindywidualizowany progresywny program wzmacniający obejmuje ćwiczenia o wystarczającej specyfice, intensywności, częstotliwości, obciążeniu treningowym i czasie trwania, by zwiększały siłę mięśni (Olney, 2006). 
   • Specyfika: ćwiczenia nacelowane są na duże grupy mięśni odpowiedzialne za pożądane zadanie (Blundell, 2003). 
   • Intensywność: około 3–8 ćwiczeń (Anttila, 2008, Mockford, 2008, Verschuren, 2008, Dodd, 2002, Katz-Leurer, 2009, Campbell, 2006). 
   • Częstotliwość: 2–3 razy w tygodniu (Anttila, 2008, Mockford, 2008, Verschuren, 2008, Dodd, 2002, Olney, 2006). 
   • Obciążenie treningowe: Początkowe obciążenie treningowe może wynosić 65% maksymalnej izometrycznej siły mięśni (Damiano, 1995). 
   • Czas trwania: 6–10 tygodni (Anttila, 2008, Mockford, 2008, Verschuren, 2008).
7. Trening siłowy należy powtarzać 1–2 razy w roku, by przeciwdziałać spadkowi siły, do którego zaczyna dochodzić 3 miesiące po treningu (Damiano, 1995, MacPhail, 1995).
8. Program treningu siłowego wycelowany w grupy mięśni kończyn dolnych należy rozważyć w przypadku: 
   • dzieci, których celem jest stanie lub poprawa chodzenia (Anttila, 2008, Mockford, 2008, Verschuren, 2008, Dodd, 2002), 
   • osób chodzących z połowiczym porażeniem mózgowym, które wykazują większą niż 10-procentowa asymetrię siły między grupami mięśni kończyn dolnych strony dotkniętej a tymi grupami drugiej strony (Mayston, 2004, Scrutton, 2000).
9. Trening siłowy wycelowany w grupy mięśni kończyn górnych należy rozważyć w przypadku dzieci, które mogłyby skorzystać na zwiększeniu siły górnej części ciała, zwłaszcza tych, które poruszają się przy pomocy napędzanych ręcznie wózków inwalidzkich (McCubbin, 1985).

Zalecenia odnośnie do protokołu wzmacniającego dla osób po udarze (Pak & Patten, 2008)

• Poziom oporu: 1 obciążenie maksymalne na poziomie 60–80%
• Liczba treningów w tygodniu: 3 sesje
• Liczba powtórzeń: Maksymalnie 12 powtórzeń na zestaw, 3 zestawy po 8–0 ćwiczeń
• Całkowity interwał treningowy: Maksymalny okres 6 do 12 tygodni przed dostosowaniem programu
• Przeciwwskazania: Pacjenci niestabilni neurologicznie, pacjenci pooperacyjni, ciężka osteoporoza, ostre urazy ortopedyczne lub stawów, hemofilia lub inne zaburzenia hematologiczne, poważnie ograniczony zakres ruchu
• Środki ostrożności: Próba Valsavy; monitorowanie czynności życiowych, zwłaszcza ciśnienia krwi; hipertonia/hiperrefleksja, jeśli jest znaczna, powinna być monitorowana podczas oceny i leczenia
• Częstotliwość oceniania: Obciążenie maksymalne (np. maksymalna siła) powinno być sprawdzane co 2 tygodnie
• Włączyć do jakiego typu aktywności?
  • Funkcjonalne aktywności oparte na konkretnych zadaniach
• Etap udaru: Podostry lub przewlekły i stabilny medycznie